Article Annexe C5 à l'article A114-5

ÉTAT C5 REPRÉSENTATION DES ENGAGEMENTS RÉGLEMENTÉS

Les mutuelles établissent, selon le modèle fixé ci-après, un état retraçant la représentation de leurs engagements réglementés

PROVISIONS TECHNIQUES

AUTRES engagements réglementés

TOTAL

Union européenne

Hors Union européenne

PERP et L. 222-1

Autres affaires directes

Acceptations

Engagements techniques sur opérations données en substitution

xxx

xxx

xxx

Provisions d'assurance vie

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Provisions pour cotisations non acquises

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Provisions pour risques en cours

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Provisions pour prestations à payer

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Provisions mathématiques (non-vie)

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Provisions pour participation aux excédents et ristournes

xxx

Provisions pour égalisation

xxx

Provisions pour risque d'exigibilité des engagements techniques

xxx

Autres provisions techniques

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Réserve de capitalisation (1)

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xxx

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Engagements au titre des opérations relevant de la branche 25 de l'article R. 211-2 (2)

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xxx

xxx

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Dettes privilégiées

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Dépôts de garantie des adhérents et participants, des intermédiaires et des tiers

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Réserves d'amortissement des emprunts et réserves pour cautionnements

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xxx

xxx

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Total des passifs réglementés (A)

Parts des garants dans les engagements techniques donnés en substitution

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xxx

xxx

Avances sur contrats mentionnées à l'article R. 212-36

xxx

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Cotisations mentionnées à l'article R. 212-36

xxx

xxx

Valeurs mentionnées à l'article R. 212-37

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Frais d'acquisition des bulletins d'adhésion à des règlements ou des contrats reportés mentionnés à l'article R. 212-59

xxx

Cotisations mentionnées aux articles R. 212-38

xxx

xxx

xxx

Frais d'acquisition des bulletins d'adhésion à des règlements ou des contrats reportés mentionnés à l'article R. 212-58

xxx

xxx

Avances aux transporteurs mentionnées à l'article R. 212-39

xxx

xxx

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Créances nettes sur les cédants mentionnées à l'article R. 212-40

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Actifs mentionnés à l'article R. 212-41

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Recours admis

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Divers (3)

Créances mentionnées à l'article R. 212-42

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Valeurs déposées en cautionnement

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Total des actifs admissibles divers B

Base de la dispersion visée à l'article R. 212-32 (A - B)

Valeurs couvrant les engagements dans le cadre de la branche 25 de l'article R. 211-2 (2)

Autres placements mentionnés du 1o au 17o de l'article R. 212-31 (4)

Dépôts mentionnés au 18o de l'article R. 212-31

Intérêts courus des placements mentionnés à l'article R. 212-31

Créances garanties sur les réassureurs mentionnées à l'article R. 212-35

Total des placements et actifs assimilés

(1) La réserve de capitalisation est inscrite dans la colonne "autres engagements réglementés" à l'exception des montants relatifs aux PERP.

(2) Les placements correspondants ne figurent au présent état que s'ils appartiennent à la mutuelle.

(3) Le détail de la rubrique "divers" est à annexer au présent état.

(4) Sont notamment incluses parmi ces placements les valeurs remises par les mutuelles garanties en substitution.