Article Annexe 4-5

MODÈLE DE RÉCÉPISSÉ REMIS PAR LES DÉLÉGUÉS AUX PRESTATIONS FAMILIALES

Le récépissé contient obligatoirement les éléments suivants :

Identité du représentant

du délégué aux prestations familiales

Je soussigné (e),

Mon nom d'usage :

Mon prénom :

Ma date de naissance :

Mon lieu de naissance :

Code postal :

Commune :

Pays :

Mon adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Mon numéro de téléphone :

Mon numéro de fax :

Mon adresse de courrier électronique :

Représentant le délégué aux prestations familiales désigné ci-après :

La dénomination du service :

L'adresse du siège :

Code postal :

Commune :

Pays :

Le numéro de téléphone du siège :

Le numéro de fax du siège :

L'adresse de courrier électronique du siège :

Certifie avoir expliqué et remis ce jour le ou les document (s) suivant (s) :

La charte des droits et libertés de la personne accueillie ;

Le livret d'accueil ;

Le règlement de fonctionnement ;

Le document individuel de prise en charge.

Identité du parent

Madame / Mademoiselle / Monsieur

Son nom de famille (de naissance) :

Son nom d'usage (ex. : nom marital) :

Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :

Sa date de naissance :

Son lieu de naissance :

Code postal :

Commune :

Pays :

Son adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Son numéro de téléphone :

Son numéro de fax :

Son adresse de courrier électronique :

Fait le :

Date :

A :

Adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Par :

Le représentant du délégué aux prestations familiales :

Prénom :

Nom d'usage :

Signature :

L'allocataire :

Prénom :

Nom d'usage :

Signature, précédée de la mention : Je certifie avoir pris connaissance du ou des présent (s) document (s) .

Si le parent refuse de signer le récépissé, veuillez le mentionner.