Article Annexe 2-1

GUIDE D'ÉVALUATION DE LA PERSONNE ÂGÉE EN PERTE D'AUTONOMIE

Nom de naissance (en majuscules) :

Prénom :

Nom marital (s'il y a lieu) :

Date de naissance :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Numéro de digicode :

- 1ère demande

- renouvellement

Date de la visite :

Effectuée par :

Médecin traitant :

SOINS ET AIDES EXISTANTS

hébergement en établissement

avec convention tripartite

sans convention tripartite

soins par des infirmiers libéraux

service de soins infirmiers à domicile

aide-ménagère (en heures par mois)

garde à domicile (en heures par mois)

jour

nuit

portage de repas (en nombre par mois)

téléalarme

dépannage

autre service (précisez)

aides techniques

fauteuil roulant

cannes

déambulateur

lit médicalisé

lève-malade

matériel à usage unique pour incontinence

autres (précisez)

GRILLE NATIONALE AGGIR

VARIABLES DISCRIMINANTES

COHERENCE :

converser et/ou se comporter de façon sensée

ORIENTATION :

se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux

TOILETTE :

concerne l'hygiène corporelle

HABILLAGE :

s'habiller, se déshabiller, se présenter

ALIMENTATION :

manger les aliments préparés

ELIMINATION :

assumer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale

TRANSFERTS :

se lever, se coucher, s'asseoir

DEPLACEMENT A L'INTERIEUR :

avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant...

DEPLACEMENT A L'EXTERIEUR :

à partir de la porte d'entrée sans moyen de transport

COMMUNICATION A DISTANCE :

utiliser les moyens de communication, téléphone, sonnette, alarme...

VARIABLES ILLUSTRATIVES

(PERTE D'AUTONOMIE DOMESTIQUE ET SOCIALE)

GESTION :

gérer ses propres affaires, son budget, ses biens

CUISINE :

préparer ses repas et les conditionner pour être servis

MENAGE :

effectuer l'ensemble des travaux ménagers

TRANSPORT :

prendre et/ou commander un moyen de transport

ACHATS :

acquisition directe ou par correspondance

SUIVI DU TRAITEMENT :

se conformer à l'ordonnance du médecin

ACTIVITES DE TEMPS LIBRE :

activités sportives, culturelles, sociales, de loisir ou de passe-temps

GROUPE ISO-RESSOURCES

ENTOURAGE

réseaux personnels

vit seule

vit avec une personne dépendante

vit avec une personne autonome

sans contact avec sa famille

sans voisinage ou voisinage indifférent

commerces inaccessibles

absence de réseaux personnels

le week-end

les vacances

absence de réseaux professionnels

le week-end

les vacances

HABITAT

type

rural dispersé

appartement

ordinaire

en logement-foyer

autre

maison individuelle

accessibilité

étage sans ascenseur

présence de marches ou de niveaux différents

sols défectueux

sanitaires

absence eau courante

absence eau chaude

WC extérieurs ou absents, WC non adaptés

absence de salle de bains

baignoire ou douche inadaptée

chauffage

problème approvisionnement

chauffage défectueux ou inexistant

équipement

électro-ménager insuffisant

mobilier insuffisant

absence de téléphone

logement trop petit

logement insalubre

AIDES PROPOSEES

FREQUENCE

aide à domicile

aide-ménagère (en heures par mois)

type :

garde à domicile

jour

(en heures par mois)

nuit

accueil temporaire

portage de repas (en nombre par mois)

téléalarme

adaptation du logement

blanchisserie à domicile

transport

dépannage, petits travaux

autre service (précisez)

aides techniques

fauteuil roulant

cannes

déambulateur

lit médicalisé

lève-malade

matériel à usage unique pour incontinence

autres (précisez)

OBSERVATIONS DE L'EQUIPE MEDICO-SOCIALE

Guide de remplissage de la grille nationale AGGIR

(Guide non reproduit, consulter le fac-similé)