Article Annexe 2-3

DOSSIER DE DEMANDE D'ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE ET LISTE DE PIÈCES JUSTIFICATIVES

I Contenu du dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie à domicile ou en établissement

Date de la demande :..........

A-Renseignements concernant le demandeur

Demandeur :

Nom (nom de jeune fille et nom marital pour les femmes) :..........

Prénom :..........

Date et lieu de naissance :..........

N o de sécurité sociale :..........

Nationalité (française / ressortissant de l'Union européenne / autre) :..........

Situation de famille (marié, divorcé, veuf, concubin, pacs, célibataire) :..........

Êtes-vous retraité ? (préciser le régime de retraite principal) :..........

Conjoint :

Nom :..........

Prénom :..........

Date et lieu de naissance :..........

N o de sécurité sociale :..........

Est-il en activité ?..........

Est-il retraité (régime de retraite principal)..........

Lieu de résidence actuelle du demandeur :..........

Lieu de résidence actuelle de son conjoint si différente de la précédente :..........

Cocher l'une de ces cases suivantes, si le lieu de résidence du demandeur est :

-Un établissement d'hébergement pour personnes âgées (date d'entrée :..........)

-Le domicile d'un particulier accueillant à titre onéreux dans le cadre de la loi du 10 juillet 1989 (date de début d'accueil :..........)

Adresse du domicile habituel (si adresse différente du lieu de résidence actuelle) :..........

(Si le département à qui incombe la prise en charge de l'APA en établissement-le département du domicile de secours-n'est pas le département où le demandeur réside, joindre au dossier de demande l'arrêté de tarification de l'établissement. Il appartient au directeur de l'établissement de fournir ce document au demandeur pour compléter son dossier de demande)

Mentionner le cas échéant l'existence d'une mesure de protection juridique :

-sauvegarde de justice

-curatelle

-tutelle

Nom et adresse du tuteur ou de l'association chargée de la mesure :

Coordonnées de la personne référente à contacter pour la visite d'évaluation à domicile ou en cas d'urgence (enfant, parent, autre..........) : adresse, numéro de téléphone.

B-Renseignements concernant les revenus et le patrimoine du demandeur

1. Ressources ne figurant pas dans l'avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le revenu : revenus soumis au prélèvement libératoire en application de l'article 125A du code général des impôts.

Montant à préciser pour le demandeur :..........

Montant à préciser pour son conjoint, son concubin ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité.

2. Allocations :

Percevez-vous :

-l'allocation compensatrice pour tierce personne :

oui-non

montant (2)

-la présentation spécifique dépendance :

oui-non

montant

-la prestation expérimentale dépendance

oui-non

montant

-l'aide ménagère versée par les caisses de retraite (le conseil général prendra directement l'attache de votre caisse de retraite) :

oui-non

-

-la majoration pour aide constante d'une tierce personne :

oui-non

montant

-l'aide ménagère au titre de l'aide sociale départementale :

oui-non

-

(2) Il s'agit des derniers montants versés d'ACTP, de PSD, de PED ou de MTP : cette rubrique est facultative.

Attention : l'allocation personnalisée d'autonomie n'est cumulable ni avec la prestation spécifique dépendance, ni avec l'allocation compensatrice pour tierce personne, ni avec la majoration pour aide constante d'une tierce personne, ni avec la prestation légale d'aide ménagère.

3. Patrimoine dormant (à renseigner pour le demandeur, et le cas échéant, son conjoint, son concubin ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité) :

-biens immobiliers (préciser la nature de ceux-ci, leur adresse et la valeur locative indiquée dans le dernier relevé de la taxe foncière sur les propriétés bâties et sur les propriétés non bâties) :..........

-biens mobiliers et épargne :..........

Déclaration sur l'honneur

Autorisation de transmission par le conseil général du dossier aux caisses de retraite (en cas de rejet d'allocation personnalisée d'autonomie).

II Liste des pièces justificatives à joindre impérativement au dossier de demande

La photocopie du livret de famille ou de la carte nationale d'identité ou d'un passeport de la Communauté européenne ou un extrait d'acte de naissance ; ou, s'il s'agit d'un demandeur de nationalité étrangère, la photocopie de la carte de résidence ou du titre de séjour ;

La photocopie du dernier avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le revenu : pour une demande déposée entre janvier et août de l'année n : fournir l'avis d'imposition ou de non-imposition de l'année n-2 ; de septembre à décembre, celui de l'année n-1.

La photocopie du dernier relevé des taxes foncières sur les propriétés bâties et sur les propriétés non bâties ;

Un relevé d'identité bancaire ou postal.