L'engagement prévu au c du 2 de l'article 119 ter, au deuxième alinéa du 1 de l'article 119 quater119 quater et au 2 de l'article 182 B182 B bis du code général des impôts doit faire l'objet d'une déclaration qui est adressée à la fois à l'établissement payeur en France des dividendes ou au débiteur ou à la personne qui assure le paiement des intérêts ou des redevances et à la direction des résidents à l'étranger et des services généraux (service des impôts des entreprises étrangères). Cette déclaration doit être souscrite par la personne morale bénéficiaire des dividendes, intérêts et redevances avant la date de leur première mise en paiement suivant la date d'inscription en compte des titres de la société émettrice.

Elle comprend les renseignements suivants :

a. l'engagement prévu au c du 2 de l'article 119 ter, au deuxième alinéa du 1 de l'article 119 quater119 quater et au 2 de l'article 182 B182 B bis du code précité ;

b. le nombre et la nature des titres composant le capital de la société émettrice ;

c. le nombre et la nature des titres détenus par la personne morale dans la société émettrice ;

d. la répartition en pourcentage des droits de vote et des droits financiers détenus par la personne morale dans la société émettrice ;

e. le numéro du compte de la personne morale tenu par l'émetteur ou par l'intermédiaire financier chez lequel les titres sont inscrits ;

f. la date de leur acquisition et la date de leur inscription en compte si elle est différente ;

g. le nom et l'adresse de la personne ou de l'organisme qui assure le paiement des dividendes, intérêts et redevances ;

h. le nom et l'adresse de la personne désignée comme représentant.

La déclaration visée à l'article 46 quater-0 FB sera accompagnée de la reconnaissance par le représentant désigné qu'il est responsable, en cas de non-respect de l'engagement mentionné au même article, du paiement des retenues à la source ou du prélèvement mentionnés au 1 de l'article 119 ter et au premier alinéa du 1 de l'article 119 quater119 quater du code général des impôts.

Ces dispositions sont applicables à l'exonération de la retenue à la source opérée sur les paiements de redevances prévue à l'article 182 B bis du code général des impôts.

Le délai de deux ans prévu au c du 2 de l'article 119 ter et au deuxième alinéa du 1 de l'article 119119 quater du code général des impôts, pendant lequel les titres doivent être conservés, est décompté de la date de leur inscription en compte, à moins qu'il ne soit établi que la date d'acquisition des titres est différente.

Ces dispositions sont applicables à l'exonération de la retenue à la source opérée sur les paiements de redevances prévue à l'article 182 B bis du code général des impôts.