Le titre mentionné à l'article R. 322-75 doit comporter, outre la mention prévue à l'avant-dernier alinéa de l'article R. 322-74 :

a) Au recto : les indications relatives à chaque sociétaire, c'est-à-dire :

Le nom et l'adresse du sociétaire ;

Le numéro de la police ou des polices concernées ;

Le montant versé et la date du versement ;

Le montant, la date et le lieu du remboursement de la somme empruntée.

b) Au verso : les conditions générales de l'emprunt, c'est-à-dire :

La dénomination sociale de la société émettrice et l'adresse de son siège social ;

Le mot "emprunt" en caractères très apparents, en haut et à droite du document, suivi des mots "fonds social complémentaire (art. R. 322-74 du code des assurances)" ;

La date de l'assemblée générale ayant pris la décision d'emprunt ;

Les dispositions arrêtées par cette assemblée générale, et notamment :

- la durée de l'emprunt ;

- le barème forfaitaire utilisé par la société ou le pourcentage de la cotisation, si l'emprunt est calculé en fonction de la cotisation ;

- éventuellement, le taux des intérêts ainsi que la périodicité et le lieu d'encaissement de ceux-ci ;

- les modalités de remboursement.

Le rappel de la participation des sociétaires déjà adhérents de la société au moment où celle-ci décide d'émettre l'emprunt ne peut être supérieur à 10 % de la cotisation annuelle.