Le titre mentionné à l'article R. 322-75 doit comporter, outre la mention prévue à l'avant-dernier alinéa de l'article R. 322-74 :
a) Au recto : les indications relatives à chaque sociétaire, c'est-à-dire :
Le nom et l'adresse du sociétaire ;
Le numéro de la police ou des polices concernées ;
Le montant versé et la date du versement ;
Le montant, la date et le lieu du remboursement de la somme empruntée.
b) Au verso : les conditions générales de l'emprunt, c'est-à-dire :
La dénomination sociale de la société émettrice et l'adresse de son siège social ;
Le mot "emprunt" en caractères très apparents, en haut et à droite du document, suivi des mots "fonds social complémentaire (art. R. 322-74 du code des assurances)" ;
La date de l'assemblée générale ayant pris la décision d'emprunt ;
Les dispositions arrêtées par cette assemblée générale, et notamment :
- la durée de l'emprunt ;
- le barème forfaitaire utilisé par la société ou le pourcentage de la cotisation, si l'emprunt est calculé en fonction de la cotisation ;
- éventuellement, le taux des intérêts ainsi que la périodicité et le lieu d'encaissement de ceux-ci ;
- les modalités de remboursement.