I. ― Au recto des feuillets n° s 2,3,4 et 5, sur la partie gauche du " B. Encaissement ”, le contrevenant et les agents verbalisateurs apposent leur signature sous la mention : " Il reconnaît avoir été informé des dispositions portées au verso de ce document ”. Sur la partie droite du " B. Encaissement ”, l'auteur de l'infraction et les agents verbalisateurs apposent leur signature sous la mention : " Il reconnaît avoir été informé des dispositions portées au verso de ce document ”.

Sur la partie droite " C. Mode de règlement ” figurent les informations relatives au mode de règlement de l'amende forfaitaire ou de la consignation. Elle comporte une case " Obligation d'échange du permis de conduire ” qui doit être cochée par l'agent verbalisateur si le contrevenant ou l'auteur de l'infraction est soumis à une telle obligation.

II. ― Au verso du feuillet n° 2 figurent les mentions d'information relatives aux droits du contrevenant ou de l'auteur de l'infraction prévues au II de l'article A. 37-4.

Au verso des feuillets n° s 3 et 4 figurent les mentions d'information relatives aux droits du contrevenant ou de l'auteur de l'infraction prévues au II de l'article A. 37-4 et il est indiqué que le contrevenant ou l'auteur de l'infraction en a été informé.