Pour bénéficier de l'indemnité temporaire d'inaptitude, la victime adresse sans délai à la caisse de mutualité sociale agricole dont elle relève un formulaire de demande portant notamment mention, portée par le médecin du travail, d'un lien susceptible d'être établi entre l'inaptitude et l'accident du travail ou la maladie professionnelle, dans les conditions prévues à l'article D. 717-28-1 et comportant un cadre dans lequel elle atteste sur l'honneur de l'impossibilité de percevoir, pendant la période mentionnée à l'article D. 751-47-4, une quelconque rémunération liée au poste de travail pour lequel elle a été déclarée inapte. Un volet du formulaire de demande est adressé par la victime à l'employeur.

Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l'agriculture définit le modèle de formulaire.