Pour l'application de l'article 163 quinquies C du code général des impôts l'actionnaire joint à sa déclaration de revenus un relevé indiquant :

1° Le nombre d'actions de la société de capital-risque souscrites ou acquises, la date et le montant global de la souscription ou de l'acquisition ;

2° Le nombre et le montant de ces actions qu'il entend conserver pendant cinq ans ;

3° Le nombre et le montant des actions cédées ainsi que leurs dates d'acquisition et de cession en distinguant, d'une part, les cessions réalisées avant l'expiration du délai de conservation de cinq ans ou portant sur des titres pour lesquels l'engagement de conservation n'a pas été pris et, d'autre part, celles réalisées après l'expiration de ce délai ;

4° Le montant des produits réinvestis dans la société de capital-risque sous forme de souscription ou d'achat d'actions ;

5° La date et le montant des dépôts effectués sur le compte bloqué ouvert à son nom dans la société de capital-risque ainsi que le montant et la date des retraits éventuels ;

6° En cas de non-respect du délai de conservation ou de la condition de réinvestissement, le détail des sommes précédemment exonérées qui doivent être ajoutées au revenu imposable de l'année de rupture de l'engagement.