La déclaration, mentionnée au II de l'article L. 353-4, signée avant souscription par le souscripteur d'un contrat d'assurance sur la vie ou de capitalisation présenté en libre prestation de services sur le territoire de la République française, est ainsi rédigée : "Je reconnais savoir que la surveillance de ... (nom de l'assureur), établi en ... (Etat membre d'établissement de l'assureur), relève de la responsabilité des autorités de contrôle de ... (Etat membre d'établissement de l'assureur) et non pas de celle des autorités de contrôle françaises".

La déclaration, mentionnée au II de l'article L. 353-4, signée par le souscripteur potentiel avant de prendre connaissance des informations mentionnées au dernier alinéa (2°) du I de l'article L. 353-4, est ainsi rédigée : "Je déclare souhaiter que ... (nom de l'intermédiaire) me fournisse des informations sur des contrats d'assurance offerts par des entreprises établies dans des Etats membres de la CEE autres que la France. Je note que la surveillance de ces entreprises relève de la responsabilité des autorités de contrôle de l'Etat dans lequel elles sont établies et non pas de celle des autorités de contrôle françaises".