Financement des établissements sociaux et médico-sociaux en France

Le financement des établissements sociaux et médico-sociaux en France repose sur le principe selon lequel la personne accueillie a, avec l'établissement qui l'accueille, un lien de clientèle, le prix des prestations étant acquitté par un tiers subrogé (appelé ci-dessous "le financeur").

A l’exception de quelques cas de figure particuliers dans lesquels la personne accueillie contribue effectivement au paiement d’une partie des prestations dont elle bénéficie (ex. : contribution aux frais d’hébergement et d’entretien des personnes handicapées adultes, paiement du tarif hébergement des personnes âgées non admises au bénéfice de l’aide sociale), l’obligation au paiement du prix s'impose à elle et se traduit par le jeu d’un mécanisme de subrogation légale. En effet, les établissements et services sociaux et médico-sociaux sont financés, selon leur catégorie et les conséquences que cela implique en termes de compétences de tarification (Etat et/ou Conseil général), par des fonds issus de l’assurance maladie (régime assurantiel), de l’Etat et/ou du Conseil général au titre de l’aide sociale (régime assistantiel). Ces financements ont, lorsqu’ils se trouvent encore dans les caisses des payeurs, la nature de fonds publics. Cette qualification n’a jamais été discutée s’agissant des fonds d’aide sociale de l’Etat et des Conseils généraux. Elle était plus discutable s’agissant des fonds de l’assurance maladie, les caisses de sécurité sociale étant des organismes de droit privé sui generis. Toutefois, le Conseil d’Etat, conduit à statuer sur plusieurs recours pour excès de pouvoir dirigés contre le décret n° 2003-1010 du 22 octobre 2003 (décret budgétaire et comptable codifié aux articles R. 314-1 et suivants du CASF) a eu l’occasion d’affirmer que tous ces fonds, quelle que soit leur provenance, ont la nature de fonds publics (CE, 1^er avril 2005, ARSEAA & autres, n° 262907, concl. J.-H. Stahl). Le tarif – c’est-à-dire le financement alloué aux établissements et services sociaux et médico-sociaux au terme de la procédure règlementaire annuelle de tarification – perd sa nature de fonds publics dès qu’il est versé aux dits établissements et services, sauf à ce que ces derniers soient gérés par une personne publique (ex. : gestion en régie par une Commune, établissement médico-social annexe d’un établissement de santé public, établissement géré par un établissement public tel qu’un centre communal d’action sociale ou CCAS). A cet égard, les organismes gestionnaires de droit privé – dont les associations déclarées ou reconnues d’utilité publique – ne subissent aucune des contraintes liées au maniement de fonds publics : pas de comptable public, pas de comptabilité publique.

L’explication de cette situation réside dans le fait que le tarif rémunère la réalisation de prestations. Le terme est expressément employé dans la législation et la réglementation budgétaire dont, en premier lieu, l’article L. 312-1, I, dernier alinéa du CASF : « Les établissements et services sociaux et médico-sociaux délivrent des prestations à domicile, en milieu de vie ordinaire, en accueil familial ou dans une structure de prise en charge. Ils assurent l'accueil à titre permanent, temporaire ou selon un mode séquentiel, à temps complet ou partiel, avec ou sans hébergement, en internat, semi-internat ou externat ». Les prestations dont s’agit sont fournies aux usagers, c’est-à-dire aux personnes accueillies ou accompagnées par les établissements et services.

L’usager étant le client de l’établissement ou du service, se pose la question du lien entre lui et l’origine du financement de sa prise en charge. La réponse à cette interrogation réside dans les dispositions de l’article 12511, 3° du Code civil qui instituent la subrogation légale : en effet, le bénéfice des prestations d’assurance maladie ou de l’aide sociale résulte de dispositions légales mettant à la charge du financeur une dette dont l’assujetti ou le bénéficiaire est le créancier, sous réserve d’avoir satisfait aux conditions légales et réglementaires du Code de la sécurité sociale ou du CASF (P. MORVAN, Droit de la protection sociale, Litec, 2^e éd., p. 109 et s. ; O. POINSOT, "Le contrat de soutien et d'aide par le travail", Droit & Santé n° 17, p. 276-300, spéc. p. 297-298). Le lien de clientèle unissant la personne accueillie à l’organisme gestionnaire de l’établissement ou du service qui l’accueille est d’ailleurs expressément confirmé par la volonté du législateur de soumettre le contrat de séjour à la compétence de contrôle de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) dans les conditions de l’article L. 313-21 du CASF.

Financeur

Définition rapide : Il s'agit de la personne qui paie la facture (le "tarif"). Ce n'est pas forcément la même qui l'établit.

Le résidant

Le résidant bénéficie le plus souvent de la prise en charge financière de son séjour en vertu d'un dispositif d'assurance sociale (logique assurantielle) ou d'aide sociale (logique assistantielle). Il dispose dans ce cas d'une créance sur le financeur en vertu d'une disposition du Code de la sécurité sociale ou du Code de l'action sociale et des familles et le tarif est servi à l'établissement d'accueil en vertu du mécanisme de subrogation légale prévu à l'article 12511, 3° du Code civil (Olivier Poinsot, "Le contrat de soutien et d'aide par le travail", Droit & Santé n° 17, mai 2007, p. 276-300, spéc. p. 298) : la sécurité sociale, le Conseil général et/ou l'Etat, selon les cas, paient en ses lieu et place le prix de son séjour.

C'est la raison pour laquelle le résidant est appelé à prendre à sa charge financière ce qui ne relève pas de ces mécanismes de solidarité : par exemple, dans une maison de retraite (établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ou EHPAD), il acquitte le prix de journée de l'hébergement dès lors qu'il n'a pas été admis au bénéfice de l'aide sociale départementale (en revanche, soins et dépendance sont pris en charge).

Le mode de participation de l'usager peut prendre la forme d'un forfait journalier, en particulier dans les structures pour adultes relevant d'un financement quasi intégral de l'assurance maladie. le montant de ce forfait est fixé par arrêté ministériel.

Le résidant paie parfois par le biais d'une mutuelle, parfois par le biais d'outils de solidarité (CMU, etc.).

Les usagers d'établissements relevant du champ de l'enfance handicapée bénéficient de la prise en charge financière de leur séjour par la sécurité sociale.

Enfin, le résidant est souvent incapable juridiquement et est donc représenté par un tuteur ou un curateur.

Néanmoins, le résidant peut s'exprimer par son vote d'une part (quand il a le droit de vote) et plus directement par le biais de ses représentants au Conseil de la Vie Sociale.

L'État

L'État finance essentiellement les structures faisant l'objet d'une solidarité ; le Conseil Général étant chargé de l'action sociale, son propre champ d'intervention se réduit considérablement. Aujourd'hui il intervient essentiellement dans le financement des CHRS et des ESAT. Mais cela ne doit pas faire oublier le rôle de tarificateur de l'État (Cf. infra).

Il convient également de préciser que l'État intervient pour le financement des établissements et services habilités justice.

Le conseil général

Le conseil général finance ce qui relève de l'accompagnement social, du handicap et surtout de la dépendance (par le biais de l'APA). Le conseil général étant responsable de l'action sociale, son intervention dans le financement des établissements est éminente.

La Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale intervient dans le financement des établissements sociaux et médico-sociaux le plus souvent par l'intermédiaire de la branche maladie (même si indirectement par le versement des retraites elle va intervenir pour les dépenses à la charge du résidant par exemple). Autrement dit, tout ce qui relève du soin au sens sanitaire est financé par la Sécurité Sociale - tout du moins dans les établissements où elle est appelée à intervenir. le budget national de la sécurité sociale est voté par le parlement sur le budget intitulé ONDAM, chaque année.

Il faut bien comprendre que le positionnement de la Sécurité Sociale est normalement assurantiel : elle finance des structures pour ses cotisants. Pourtant un certain nombre de résidents ne cotisent pas (du moins pas directement) mais leur prise en charge est néanmoins assurée par les fonds de la Sécurité Sociale.

Dans le cadre de leur convention tri- partie, les EHPAD sont actuellement soumis à la convergence tarifaire sur la partie soin de leur budget, cela revient dans le cadre fermée de l'enveloppe nationale ONDAMa ce que les EHPAD bien dotés soient pénalisés pour reverser le surplus aux EHPAD les moins bien dotés. La convergence est engagée depuis 2011 elle devrait être terminée en 2018. comme les frais de personnels soignants sont très élevés entre 60 et 80 % des budgets les économies qui se font, sont sur ces frais essentiellement.

Tarificateur

Définition rapide : Le tarificateur est celui qui détermine le tarif à facturer (mais ce n'est pas forcément le payeur). Par exemple, une Maison d'Accueil Spécialisée voit son prix de journée tarifé par l'État (en l'espèce le préfet du département par l'action de la DDASS), mais le financeur est la Sécurité Sociale.

Plus précisément, la tarification réside dans le fait pour le tarificateur d'approuver, au vu des propositions budgétaires initiales de l'établissement ou du service et au terme d'une procédure contradictoire avec l'autorité de tarification pouvant prévoir la réalisation d'abattements, le ou les tarifs de cet établissement ou service ainsi que les grands chapitres des charges et produits de son budget (3 groupes fonctionnels), au titre de l'exploitation et de l'investissement.

La transmission de ce budget prévisionnel de l'année N doit être adressé au tarificateur au plus tard le dernier jour d'octobre N-1, le cachet de la Poste faisant foi.

Budget

les systèmes de tarification

la tarification à la dépense

la tarification à la ressource

Exemples

Structures à simple tarification

Les Établissements et Services d'Aide par le Travail ESAT, ex CAT, financés par l'État.

Les centres d'hébergement et de réinsertion sociale financés par l'Etat

Les foyers d'hébergement, financés par les départements (Conseils Généraux).

Structures à double tarification

exemple:

• CAMSP (centre d'action médico-social précoce)
• FAM (foyer d'accueil médicalisé)

Structures à triple tarification

L'exemple le plus classique est l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Contrôle

Contentieux

En cas de désaccord entre un ESSMS at son autorité de tarification sur le montant des ressources budgétaires allouées, le premier peut saisir du désaccord le Tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale (TITSS).

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