Le formulaire mentionné au deuxième alinéa du I de l'article L. 341-16, qui est intitulé "Formulaire relatif au délai de rétractation prévue par l'article L. 341-16 du code monétaire et financier", comporte les mentions suivantes :

1° La mention que ce formulaire doit être renvoyé au plus tard 14 jours à compter de la conclusion du contrat par lettre recommandée avec avis de réception ;

2° L'identité de l'organisme avec lequel le contrat a été conclu, son adresse et la désignation du contrat, parmi les catégories mentionnées à l'article L. 341-1 du code monétaire et financier, sous réserve des interdictions prévues à l'article L. 341-10 et des exceptions prévues au III de l'article L. 341-16 ;

3° L'indication selon laquelle cette rétractation n'est valable que si elle est adressée avant l'expiration du délai de 14 jours prévu à l'article L. 341-16, lisiblement et dûment remplie ;

4° L'indication selon laquelle la personne démarchée déclare renoncer au contrat, avec la description du produit ou service proposé pour lequel elle a signé le contrat ;

5° Le nom de l'organisme ayant commercialisé le produit ou le service et avec lequel la personne démarchée a conclu le contrat ;

6° La date, la signature du client et, le cas échéant, des autres cocontractants.