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DÉCLARATION EFFECTUÉE PAR LES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES DÉSIRANT EXPLOITER UN OU PLUSIEURS ÉTABLISSEMENTS MENTIONNÉS AUX ARTICLES L. 322-1 et L. 322-2 DU CODE DU SPORT OU SOUHAITANT EFFECTUER CETTE DÉCLARATION POUR LE COMPTE DE PLUSIEURS ORGANISMES UTILISATEURS
Partie 1
Collectivité territoriale
Partie 2
A remplir en autant d'exemplaires qu'il y a d'établissementspour le compte desquels est effectuée la déclaration
1. Nom ou dénomination sociale de l'exploitant : 2. Domicile ou siège social de l'exploitant : 3. Activité :a) Objet principal de l'école ou de l'établissement déclaré : b) Nature des disciplines enseignées ou pratiquées : c) Lieux d'enseignement ou de pratique de ces disciplines : 4. Pour chaque personne devant, dans l'établissement, enseigner, encadrer ou animer les activités physiques ou sportives, ou entraîner ses pratiquants, contre rémunération, à quelque titre que ce soit :Nom : Prénoms : Domicile : Date et lieu de naissance : Qualification :
Date et signature