Article Annexe II-12-2 b

PIÈCES NÉCESSAIRES AU RENOUVELLEMENT DE LA DÉCLARATION D'ACTIVITÉ DES RESSORTISSANTS D'UN ÉTAT MEMBRE DE LA COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE OU D'UN AUTRE ÉTAT PARTIE À L'ACCORD SUR L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN ÉTABLIS EN FRANCE

Formulaire de déclaration

Nom :

Prénom (s) :

Adresse :

Nationalité :

Activité physique ou sportive encadrée :

Fonction exercée :

Principal lieu d'exercice envisagé (1) :

Etablissement d'exercice (2) :

Déclaration sur l'honneur

Je soussigné (e), éducateur (trice) sportif (ve),

atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.

Fait à, le

(Signature)

Documents à joindre à la déclaration

1. Photographie d'identité.

2. Certificat médical de non-contre-indication à la pratique et à l'encadrement des activités physiques ou sportives datant de moins d'un an.

(1) Le déclarant pouvant exercer sur l'ensemble du territoire national, il est susceptible d'intervenir dans plusieurs départements. Dans ce cas et conformément aux dispositions de l'article R. 212-88, il doit se déclarer au préfet du département dans lequel il compte exercer son activité à titre principal. (2) Information à caractère facultatif.