Article Annexe III

État consolidé, établi sur la base du dernier exercice disponible et des engagements reçus par l'organisme repreneur à la date de dépôt du dossier, des éléments de la marge de solvabilité prévisionnelle des mutuelles et unions reprenant les engagements d'autres organismes mutualistes (en euros)

ORGANISMES

(nom et numéro d'identification)

FONDS PROPRES à la fin du dernier exercice (hors augmentation prévue à la colonne suivante)

AUGMENTATION DES FONDS PROPRES par apports d'actifs au repreneur (1)

avant la fin de l'exercice suivant celui de la reprise des engagements

TITRES PARTICIPATIFS

ou subordonnés

émis par le repreneur et non remboursés avant la fin de l'exercice suivant la reprise

des engagements

Organisme repreneur

(union ou mutuelle appelée à se substituer à d'autres organismes mutualistes)

Mutuelles et unions passant une convention de substitution avec l'organisme repreneur

A

dont à durée indéterminée:

B

dont à durée indéterminée:

Etc.

Mutuelles et unions ayant décidé de fusionner avec le repreneur

1

2

Etc.

Autres organismes souscripteurs de titres émis par le repreneur ou lui apportant des fonds propres

1°

dont à durée indéterminée:

2°

dont à durée indéterminée:

Etc.

Total consolidé

pour l'organisme repreneur

dont à durée indéterminée:

MARGE

prévisionnelle

dont Fonds propres

du dernier exercice (hors emprunts pour FE et FD)

dont EMPRUNTS

pour fonds d'établissement (FE) ou de développement (FD)

TITRES PARTICIPATIFS

ou subordonnés

(émis ou à émettre)

APPORTS ultérieurs (réalisés

ou promis)

dont RÉSULTATS prévisionnels

dont PLUS-VALUES LATENTES

(2)

(1) Les cessions d'actifs au titre des provisions techniques ne sont pas comprises dans cette catégorie, ni les apports antérieurs de fonds propres (déjà inclus dans la colonne précédente).

(2) Détaillées par catégories de valeurs mobilières et justifiées par une attestation d'un commissaire aux comptes.