Tout prélèvement donne lieu, séance tenante, à la rédaction, sur papier non timbré, d'un procès-verbal comportant les mentions suivantes :

1° Les nom, prénoms, qualité et résidence de l'agent verbalisateur ;

2° La date, l'heure et le lieu où le prélèvement a été effectué ;

3° Les nom, prénoms et profession, domicile ou résidence de la personne chez laquelle le prélèvement a été opéré. Si le prélèvement a lieu en cours de route, les nom et domiciles des personnes figurant sur les lettres de voiture ou connaissements comme expéditeurs et destinataires ;

4° Le numéro d'ordre du prélèvement ;

5° La signature de l'agent verbalisateur.