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Article Annexe III-1 (art. A312-1)

Declaration relative aux equipements sportifs en application de l'article L. 312-2 du code du sport

(art. A. 312-1A. 312-1)

q = plusieurs choix possibles m = un seul choix possible

Objet de la déclaration (un seul choix possible)

m Création d'un équipement sportif

m Modification d'un équipement sportif.

Préciser la nature des modifications envisagées :

q Structure principale/enveloppe

q Sol

q Eclairage

q Isolation/chauffage

q Acoustique

q Annexe(s) (vestiaires, douches, tribunes)

m Cession d'un équipement sportif.

Indiquer Identité du concessionnaire :

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :

m Suppression d'un équipement sportif

m Changement d'affectationd'un équipement sportif

Nouvelle affectation :

m Je ne sais pas

Identité du (des) propriétaire(s)

Identité du propriétaire principal (concerne le bâti)

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :

Type de propriétaire (cochez la case correspondante) :

m Etat m Région m Département

m Commune m Groupement de communes m Etablissement d'enseignement privé

m Etablissement privé commercial m Etablissement public m Association(s)

m Privé non commercial (particulier)

Identité de la personne ressource auprès de laquelleles informations peuvent être vérifiées ou complétées

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

Télécopie :

Mail :

La présente déclaration est à transmettre à la direction régionale ou à la direction départementale de la jeunesse et des sports la plus proche de chez vous. Coordonnées sur le www.jeunesse-sports.gouv.fr

Le recensement des équipements sportifs en ligne : www.res.jeunesse-sports.gouv.fr

DECLARATION RELATIVE AUX EQUIPEMENTS SPORTIFS EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 312-2 DU CODE DU SPORT

Caractéristiques générales de l'équipement

Nom usuel de l'équipement :

Type d'équipement :

Localisation de l'équipement (adresse complète) :

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :

Superficie de l'aire d'évolution (4) (exprimée en m2) :

Largeur de l'aire d'évolution (1) (exprimée en m) :

Longueur de l'aire d'évolution (1) (exprimée en m) :

Caractéristiques spécifiques de l'équipement

Nature de l'équipement sportif

m Intérieurm Extérieurm Découvert

m Découvrablem Site artificielm Site naturel aménagé

Date de mise en service de l'équipement (année d'ouverture au public) :

Date précise...../...../.....

O

m Avant 1945 m 1945-1964 m 1965-1974 m 1975-1984 m 1985-1994 m 1995-2004

Utilisateurs (classer par ordre croissant selon le nombre d'heures d'utilisation OU marquer la présence d'un utilisateur d'une croix si le classement est impossible)

Individuel(s)/Famille(s)

Scolaires/Universités

Clubs sportifs/Comités/Ligues/Fédérations

Autre(s) association(s) et groupes divers

Locaux d'hébergement - Nombre de lits

Nombre de vestiaire(s)

sportifs

arbitre(s)/enseignant(e)(s)

Nombre total de places assises en tribunes/gradins (fixes et télescopiques)

Adresse du site Internet relatif à l'équipement (URL)

www.

Ouverture exclusivement saisonnière

m Oui m Non

Activité(s) physique(s) et/ou sportive(s) (APS) praticable(s) :

Nom de l'(des) APS praticable(s) sur l'équipement

Niveau effectivement pratiqué(mettre le chiffre correspondant à l'activité pratiquée)

1 = Non défini

2 = Loisir - Entretien - Remise en forme

3 = Scolaire

4 = Entraînement

5 = Compétition départementale

6 = Compétition régionale

7 = Compétition nationale

8 = Compétition internationale

Identité de la personne ayant établi la déclaration

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :

Fait à : Le : / / Signature

(4) L'aire d'évolution correspond à l'aire de pratique auquel s'ajoute l'espace sécuritaire réservé qui lui est associé.

La présente déclaration est à transmettre à la direction régionale ou à la direction départementale de la jeunesse et des sports la plus proche de chez vous. Coordonnées sur le www.jeunesse-sports.gouv.fr

Le recensement des équipements sportifs en ligne : www.res.jeunesse-sports.gouv.fr

Dernière mise à jour : 4/02/2012