Saint-Egrève : le médecin psychiatre et l’hôpital renvoyés devant le tribunal correctionnel

Par arrêt du 19 novembre 2014, la chambre de l’instruction de la cour d’appel de Grenoble a ordonné le renvoi devant le tribunal correctionnel d’un médecin psychiatre et du centre hospitalier de Saint-Egrève, en tant que personne morale, pour répondre des faits d’homicide involontaire, comme suite du meurtre commis le 12 novembre 2008 par un patient-psy, hospitalisé d’office, qui avait quitté l’enceinte de l’hôpital pour se rendre en centre-ville et poignarder un piéton. A l’époque l’affaire avait fait grand bruit, et le pouvoir politique s’en était saisi pour provoquer la réforme de l’hospitalisation sous contrainte, ce qui allait être la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011. Cette affaire, dramatique, illustre les enjeux liés à la liberté d’aller en venir dans les établissements de soins. Pour comprendre, il faut élargir le champ de vision, et repartir du régime de base de cette liberté fondamentale, et des devoirs des soignants.

I – Une liberté fondamentale

Cette liberté trouve son expression la plus juste avec l’article 1 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789 : « Tous les hommes naissent et demeurent libres et égaux en droit ». Le texte fait de la liberté une donnée inhérente à l’existence humaine : être humain, c’est être libre. Le texte dessinait un idéal, essentiel… mais réducteur : qu’est-ce que la liberté sans les moyens de la liberté ? Le texte de 1789 a supporté l’esclavagisme jusqu’en 1848, et ce n’est qu’en 1838 que la loi a donné un régime à l’hospitalisation sous contrainte, reconnaissant ainsi les droits du patient, en toutes circonstances. Ainsi, la liberté est irréductible, existant comme existe la vie, mais elle ne prend son sens que si elle s’inscrit dans un ensemble de mécanismes juridiques organisant la solidarité.

Une liberté… et ses limites

Par principe, toute liberté comporte des limites, et c’est d’abord au regard des droits d’autrui que l’on peut les fixer. On peut boire au café, mais il ne faut pas conduire ensuite ; s’il est interdit de fumer au café, cela redevient possible en voiture. Ce n’est pas l’alcool ou le tabac qui est en cause, mais le risque pour les tiers. Parfois, le législateur estime le danger d’une telle gravité qu’il pose alors l’interdit sans référence aux tiers : ainsi, même à la maison, on ne peut consommer des stupéfiants.

En matière sanitaire, brider la liberté d’aller et venir ne peut se penser qu’en lien avec le consentement, la borne de la liberté individuelle. En toute circonstance, chacun a droit à affirmer sa part d’autonomie, ce qui inclut la liberté de ne pas de soigner, ou de miner sa santé. Les bienfaits objectifs du droit de la santé ne sauraient conduire à la normalisation des comportements. Aussi, les soignants vont devoir concilier l’engagement qu’est la relation de soin, et qui emporte des contraintes, avec le respect du droit à l’anatomie. C’est l’expression même du conflit de droits : il ne s’agit pas d’appliquer une loi, mais de trouver la conciliation entre des normes différentes, parfois opposées. L’équipe, dans le dialogue avec le patient, mais devant toujours assumer la décision, doit définir un but, puis en fonction, arrêter les atteintes les plus limitées possibles aux libertés individuelles, dans un rapport de proportion avec le but défini. C’est en ces termes que se pose la question de la liberté d’aller et venir dans les établissements psychiatriques ou les EPHAD. Vivre en service fermé, ou dans un service ou tant d’endroits sont fermés, c’est supporter des atteintes à sa liberté individuelle. Est-on toujours sûr que l’on s’en tient au strict nécessaire ? De vieilles habitudes ne doivent-elles pas être revues ?

Les enjeux pour les soignants

Pour les soignants – ce quel que soit le cadre de soin – le respect de la liberté est un enjeu fort, car le patient, et surtout le patient-psy ou le patient âgé, est en situation de vulnérabilité. Sa liberté est donc marquée de précarité, ce qui oblige à une attention particulière. Plus la part d’exercice de la liberté se trouve limitée, plus elle est importante… Les soignants doivent alors avoir la préoccupation d’être toujours dans la relation, dans la culture de l’altérité, capable de toujours entendre ce que dit le patient, capable de toujours lui permettre de dire « non ». Cette attention est d’autant plus essentielle que le patient trop affaibli ne sera jamais en situation d’exercer un recours en justice, de telle sorte que ce sont les soignants qui deviennent les gardiens du droit. Il n’y a donc rien à redouter dans le droit : il est la condition, et le critère, d’un sain exercice professionnel.

La jurisprudence et la force de la liberté

Les réponses viennent peu de la loi qui proclame les notions, avec le long rappel de l’article L. 3211-3 CSP, mais ne lui donne pas un régime opératoire. Aussi, c’est la jurisprudence, qui au fur et à mesure, a dégagé les principes structurants.

La Cour de cassation pose pour principe qu’une personne hospitalisée sous le régime de l’hospitalisation libre pour des troubles mentaux dispose des mêmes droits liés à l’exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour d’autres causes et que, dans cette hypothèse, le principe applicable est celui de la liberté d’aller et venir. Aussi, il ne peut être porté atteinte à cette liberté de manière contraignante par voie de « protocolisation » des règles de sortie de l’établissement, mais seulement en tentant de faire accepter des règles limitatives par le patient, en lui en expliquant la nécessité (Civ. 1°, 29 mai 2013, n° 12-21194).

Le respect de cette liberté est une donnée générale, et il faut accepter une part de risque pour ne pas déshumaniser le patient. Ainsi, laisser la ceinture trouve sa justification dans le désir de ne pas déshumaniser, ce qui est cohérent dans un service de soins et non de surveillance (Crim.,  23 avril 2013, n° 12-85027).  Le propos est d’assumer les risques nécessaires pour garder une relation de confiance. Dans une affaire jugée par la Cour administrative de Nantes (CAA Nantes, 15 mai 201413,13NT00098) le patient avait évoqué son souhait de partir, mais il n’avait jamais tenté de s’enfuir et acceptait le dialogue et les soins médicamenteux. Ainsi, la cour a jugé qu’aucune mesure coercitive ne s’imposait.

C’est le même esprit qui préside au placement en chambre d’isolement. La Cour de cassation rappelle que le placement en chambre d’isolement ne se pratique que dans une perspective de sécurité, sur prescription médicale, sauf urgence (Crim.,  23 avril 2013, n° 12-85027). C’est aussi l’approche de la juridiction administrative : « En milieu psychiatrique ordinaire, l’enfermement d’une personne relève d’une prescription médicale circonstanciée et l’admission en chambre d’isolement ou de soins intensifs ne peut être prescrite que pour quelques heures ou quelques jours (CAA Nantes, 15 novembre 2012, n°11NT02033)

II – La responsabilité

En service libre

Ce qui est attendu n’est pas un résultat, par exemple l’absence de fugue comme première étape d’un suicide, mais une certaine qualité des soins. Dans une affaire pénale récente, la Cour de cassation a écarté la responsabilité des soignants, en jugeant : « La succession des précautions et soins pratiqués témoigne d’une préoccupation constante de l’évolution du patient en sorte qu’aucune négligence dans la surveillance, dans les soins, dans l’accompagnement en lien avec le passage à l’acte suicidaire n’est caractérisée (Crim.,  23 avril 2013, n° 12-85027).

De telle sorte, une erreur d’appréciation n’est pas nécessairement une faute. Dans un arrêt rendu le 13 décembre 2012 (Civ. 1°, 13 décembre 2012, n° 11-27616) la Cour de cassation distingue l’organisation de la surveillance et l’appréciation de la gravité des signes cliniques : « Il n’y a pas eu imprudence ou négligence de l’équipe soignante dans le suivi, mais un manque de vigilance au vu de la gravité de la pathologie et de la symptomatologie présentée. Ce manque de vigilance ne permet pas de qualifier celui-ci de négligence fautive, car toute erreur n’est pas fautive, et il ressort du dossier que les moyens pris par l’établissement ont été sérieux et réellement renforcés ». Pour conclure : « Le passage à l’acte suicidaire peut toujours intervenir, malgré toute surveillance intensive et sans aucune possibilité d’anticipation, et alors que les établissements sont tenus  d’une obligation de moyens et non pas d’une obligation de résultat (CSP, art. 1142-1-1, à savoir l’article posant le principe de la responsabilité pour faute) ».

Toujours être dans la relation

Ce qui compte, c’est que l’équipe soignante soit toujours dans la relation, dans le questionnement. Statuant à propos d’un centre hospitalier spécialisé, la Cour administrative de Marseille (CAA Marseille, 17 juin 2013, n° 11MA00769) a fort justement jugé : « Le régime d’hospitalisation libre fait obstacle à l’adoption de méthodes coercitives de surveillance, et ne laisse que des pouvoirs limités sur le patient. L’établissement doit apporter une réponse graduée, médicamenteuse, humaine, matérielle, adaptée. En s’abstenant de procéder dans les délais utiles à une évaluation clinique, médicale et infirmière de l’état de la patiente, susceptible de rendre possible une prise en charge adaptée et, le cas échéant, une adaptation de son régime d’hospitalisation, le centre hospitalier commet une faute de nature à engager sa responsabilité ».

« Faites votre métier… »

En fait, il est demandé aux professionnels de santé… de faire leur métier : entendre le patient, observer, diagnostiquer, fixer un but thérapeutique, prescrire, évaluer… Et dès lors que les soignants assument leur fonction, la juridiction sait se montrer compréhensive, conservant comme base d’analyse l’obligation de moyens, comme le montre un arrêt de la Cour administrative de Bordeaux (CAA Bordeaux, , 6 mai 2014, 12BX02255) relatif à l’évaluation de l’urgence. Dans cette affaire, le transfert dans une unité de soins où devaient être pratiquées des méthodes plus contraignantes était souhaitable et avait été prévu à bref délai. Toutefois, note la Cour, « alors que n’étaient pas caractérisées des tendances suicidaires, ce transfert ne présentait pas un caractère d’urgence ».

Dans le même sens, on peut citer cet arrêt de la Cour administrative de Lyon (CAA Lyon, 10 juin 2010, n° 08LY00867) : « Ni les antécédents médicaux du patient, ni son comportement, qualifié de calme lors de son admission, ne permettaient de présumer qu’il pourrait fuguer de l’établissement, alors qu’il avait consenti à intégrer le service de psychiatrie en secteur ouvert, et mettre fin à ses jours ». Le même raisonnement joue pour un suicide alors que le patient a été placé en chambre d’isolement : « Si la surveillance a été adéquate, ce que l’on apprécie par la précision de la prescription, la surveillance, l’évaluation, la réactivité de l’équipe, le seul fait que le patient parvienne à se suicider ne conduit pas à retenir la responsabilité de l’équipe (CAA Bordeaux, 9 avril 2013, n° 12BX00406). 

Enfin, et s’agissant de la surveillance, un point doit être souligné. Si les soignants peuvent voir leur responsabilité engagée pour une faute qui les concerne – un défaut de diagnostic ou de surveillance – ils ne peuvent en aucun cas être tenus responsable du fait du patient (Civ. 1°,  15 décembre 2011, N° 10-25740). Ainsi, l’établissement ne peut être considéré comme responsable des coups portés par un patient à un autre.  L’établissement tenu d’une obligation de surveiller les patients qui lui sont confiés pour éviter qu’ils ne s’exposent à des dangers ou y exposent autrui, mais pour que la  responsabilité puisse être engagée, il faut démontrer une faute ayant eu un rôle dans la survenance du dommage ».

Hospitalisation sous contrainte

Au civil…

En matière d’hospitalisation sous contrainte, la base du raisonnement est différente car la mesure d’hospitalisation est une atteinte la liberté d’aller et venir, et cette mesure doit être respectée. Aussi, le fait que le patient admis sous contrainte passe le seuil de l’enceinte de l’établissement révèle la faute de surveillance. Un arrêt de la Cour administrative de Versailles (CAA Versailles, 18 novembre 2008, n° 06VE00977) le rappelle dans des termes très justes : « Même si le comportement a montré des signes d’amélioration, il appartient à l’établissement hospitalier, quelles que soient les méthodes thérapeutiques appliquées, d’exercer sur ce malade une surveillance particulière tant que persistait la procédure d’HDT. La circonstance que le patient ait pu quitter l’établissement librement et à l’insu de l’équipe soignante révèle une faute dans l’organisation du service, le centre hospitalier n’ayant pas été en mesure de mettre en place une surveillance adaptée à l’état du patient ».

A titre d’exemple, on peut citer un arrêt de la Cour administrative de Lyon (CAA Lyon, 12 juin 2014, n° 13LY00882)  qui retient la responsabilité d’un centre hospitalier pour ne pas avoir pris les mesures de contrainte nécessaires. Objectivement, l’équipe n’avait pas fait son travail… Il s’agissait d’une hospitalisation à la demande d’un tiers préconisée par un médecin psychiatre, après une tentative de suicide. Or cette hospitalisation avait été suivie d’une fugue le même jour et d’une autre le lendemain, et d’un suicide le surlendemain, après avoir quitté le service. La Cour a retenu comme faute « l’absence de mesures de contrainte, ou même de surveillance particulière, adaptées à l’état de santé ».

… et au pénal

La  présomption de faute joue au civil, mais pas au pénal, où il est toujours nécessaire de prouver les fautes individuelles commisses. A cet égard, on peut citer comme référence un arrêt de la chambre criminelle de la Cour de cassation (Crim., 2 mai 2002, n° 01-85918). Il s’agissait d’un patient hospitalisé à la demande de son père en CHS qui, compte tenu de l’évolution favorable de son état, avait été autorisée à circuler seul dans l’enceinte de l’établissement dont il s’était échappé. La Cour de cassation a confirmé l’arrêt de relaxe rendue par une cour d’appel, après un for minutieux examen des faits, pour conclure : « Aucune violation manifestement délibérée d’une obligation de prudence ou de sécurité ou aucune faute caractérisée exposant la victime à un risque d’une particulière gravité, ne peut être retenue contre quiconque ».

Loin de la présomption de faute du civil, le pénal exige que soit rapportée l’existence d’une faute caractérisée accompagnée de la conscience du danger et la certitude d’un lien de causalité avec le dommage (Code pénal, art. L. 121-3, al 4). Les cas de responsabilité pénale sont très rares, car du moment que les équipes assument correctement les tâches qui leurs sont confiées, elles se placent à distance de la notion de « faute caractérisée ». Par ailleurs, et compte de de liberté inhérente à la vie du patiente, la preuve de  certitude du lien de causalité entre la faute d’un soignant et l’acte de passage à l’acte est assez hypothétique.

Alors l’affaire de Saint-Egrève ?

Il faut être prudent, car on connait mal l’affaire, même si  la presse en a beaucoup parlé. Les faits sont d’une particulière gravité, avec la mort d’un passant poignardé en pleine rue. Par ailleurs, le dossier établit que ce patient avait déjà par deux fois par le passé commis des agressions à l’arme blanche, et par deux fois avait bénéficié d’un non-lieu pour irresponsabilité pénale suivie d’une admission en psychiatrie. Ces éléments pèse, mais il ne ressort pas vraiment des articles de presse qui l’équipe avait connaissance de ces antécédents. Pour ce qui est du meurtre, le patient a été déclaré irresponsable pénalement, étant habité par des voix.

Pour les psychiatres et l’établissement, l’affaire est à coup sûr limite : le juge d’instruction avait prononcé un non-lieu, et la cour d’appel est d’un avis contraire. La Cour de cassation va être saisie, et nous verrons. Il faut encore préciser qu’à ce stade, il ne s’agit pas de déclarer tel ou tel « coupable », mais de démontrer si l’affaire doit être jugée par un tribunal ou s’il n’y a pas matière à juger l’affaire, car le dossier serait inconsistant.

Prudence donc, car la cour d’appel parle de « carences graves », et toute la question est de savoir sur les psychiatres ont été consciencieux et attentifs, ou bien négligents ou imprudents. Le lien de causalité sera aussi très discuté. Admettons que les psychiatres aient commis une faute : est-on sûr de pouvoir établir un lien de causalité certain entre un certain manque de vigilance et un acte criminel aussi grave, aussi fou ?

Le patient était dans le service depuis deux ans, toujours en hospitalisation d’office. Il était compliant aux soins, et les trois psychiatres en charge du patient étaient convergents. Il pouvait sortir seul dans le parc, et il lui était alors facile de passer la porte d’entrée de l’hôpital. Il y a là une faille, mais fallait-il toujours maintenir des sorties accompagnées dans le parc, alors que la relation est correcte avec le patient depuis deux ans ? Une mesure plus stricte aurait permis d’éviter cette fugue-là, dramatique, mais chacun sait qu’il est illusoire d’empêcher toute fugue d’un hôpital psychiatrique. La place de ce patient, après l’agression, a été un retour en UMD, service qu’il avait précédemment connu. Mais est-ce une faute de diagnostic de ne pas avoir anticipé cet excès inouï de violence après deux ans de calme relationnel, de relation de soins, et sans reprise d’un délire hallucinatoire ?