I. ― Bilan environnementalétabli par le débiteur

Nom de l'exploitant : Dénomination sociale : Nom de l'administrateur judiciaire :

1. Identification du site

Commune : Département : Désignation usuelle du site : Adresse : Superficie approximative : m²Activité : Etablissement soumis à la législation installations classées :A déclarationA autorisationA directive Seveso Rubriques de la nomenclature : Joindre une copie des arrêtés préfectoraux.Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisés.

2. Description du site

Schéma d'implantation sur le site, photographie(s) :

Bâtiments : nombre :

DÉNOMINATION

TYPE (1)

ÉTAT (2)

DIMENSION

ACCÈS AU PUBLIC (3)

(1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents...(2) En relation avec les risques potentiels :Dégradé : Oui/Non.Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé).(3) Facile/Difficile.