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La date de la première constatation médicale de la grossesse est celle à laquelle l'état de grossesse a été constaté par le médecin ou la sage-femme, quelle que soit la date de la notification de cet état à la caisse primaire d'assurance maladie.

En cas de grossesse pathologique ou de suites de couches pathologiques, les prestations en nature et en espèces de l'assurance maladie sont servies à compter de la constatation médicale de l'état morbide dans les conditions prévues aux articles L. 313-1, L. 313-2, L. 321-2, L. 324-1, L. 332-3 et L. 371-1 et aux chapitres 2 et 3 du titre II du livre III sous réserve de l'article R. 331-6.

Si l'état morbide est constaté avant la période de six semaines précédant l'accouchement, il y a lieu d'appliquer le délai de carence mentionné à l'article L. 323-1.

En cas de suites de couches pathologiques, le délai de trois ans prévu à l'article R. 323-1 commence à courir à compter de la date d'accouchement.

Les dispositions réglementaires relatives au contrôle médical sont applicables à l'assurance maternité.

Les caisses doivent délivrer aux futures mères un carnet de maternité conforme au modèle établi par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale. A défaut de la production par la bénéficiaire des feuilles détachées du carnet de maternité, la caisse peut refuser le bénéfice des prestations.

L'indemnité journalière prévue à l'article L. 331-3 est égale au gain journalier de base. Elle est allouée même si l'enfant n'est pas né vivant.

Pour le calcul de l'indemnité journalière de repos, le gain journalier de base est déterminé selon les règles prévues aux articles R. 323-4, R. 323-8 et R. 362-2. Toutefois, pour l'application de ces dispositions, le salaire pris en compte est le salaire servant de base, lors de chaque paie, au calcul de la cotisation due pour les risques maladie, maternité, invalidité et décès dans la limite du plafond mentionné à l'article L. 241-3 ; ce salaire est diminué, à due concurrence, du montant des cotisations et contributions sociales obligatoires y afférent, selon des modalités fixées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

L'indemnité journalière de repos ne peut être inférieure à un minimum fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget.

En cas d'augmentation générale des salaires, l'indemnité journalière de repos peut faire l'objet d'une révision dans les mêmes conditions que celles qui sont prévues à l'article R. 323-6 pour l'indemnité journalière de maladie.

La durée de trois mois prévue au premier alinéa de l'article R. 323-6 s'apprécie, le cas échéant, en totalisant tant le délai de carence prévu à l'article R. 323-1 que les périodes pendant lesquelles l'intéressée a bénéficié de l'indemnité journalière de l'assurance maladie et de l'indemnité journalière de repos de l'assurance maternité.

Les dispositions des articles R. 323-10 et R. 323-11 sont applicables à l'indemnité journalière de repos.

L'indemnité journalière de repos de l'assurance maternité prévue à l'article L. 331-3 est due pendant la période de repos prévue audit article, même en cas de prolongation d'un état morbide antérieurement constaté ou de constatation d'un état morbide au cours de cette période.

Si l'état morbide consécutif à l'accouchement se déclare après la période légale de repos et si l'intéressée n'a pas repris le travail, les prestations en espèces de l'assurance maladie sont servies sans qu'il y ait lieu de faire état du délai de carence.

Pendant la période où l'intéressée reçoit les prestations en espèces de l'assurance maternité, elle ne peut recevoir en même temps les prestations en espèces de l'assurance maladie.

L'indemnité journalière de repos supplémentaire, prévue au deuxième alinéa de l'article L. 331-5, est attribuée au cours de la période prénatale en cas d'état pathologique résultant de la grossesse. Le repos auquel correspond cette indemnité peut être prescrit à partir de la déclaration de grossesse.

Sont applicables à la femme assurée à qui un service départemental d'aide sociale à l'enfance ou une oeuvre d'adoption autorisée confie un enfant en vue de son adoption les dispositions de l'article R. 331-5 et du troisième alinéa de l'article L. 331-6L. 331-6.

Les prestations en espèces de l'assurance maladie et de l'assurance maternité ne peuvent être cumulées avec les revenus de remplacement ou allocations mentionnés à l'article L. 311-5.

Les caisses d'assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen aux assurés sociaux et aux membres de leur famille qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

Lorsque les malades assurés sociaux ou ayants droit d'assurés sociaux ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes de sécurité sociale d'une part, et certains établissements de soins à l'étranger d'autre part, peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.

Indépendamment des cas prévus à l'alinéa ci-dessus, les caisses d'assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen à un assuré social ou ayant droit d'assuré social, lorsque celui-ci aura établi qu'il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état.

Les caisses d'assurance maladie procèdent au remboursement des frais des soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 332-4 à R. 332-6.

Hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l'article R. 712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen et appropriés à leur état.

Cette autorisation ne peut être refusée qu'à l'une des deux conditions suivantes :

1° Les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;

2° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection.

L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

Des conventions passées entre les organismes de sécurité sociale et certains établissements de soins établis dans un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour dans ces établissements de malades assurés sociaux ou ayants droit d'assurés sociaux qui ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.

Les assurés sociaux qui bénéficient de ces conventions sont dispensés, lorsqu'il s'agit de soins hospitaliers, d'autorisation préalable.

Les frais d'examens de biologie médicale effectués par un laboratoire de biologie médicale établi hors de France sur le territoire d'un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, à partir des échantillons biologiques prélevés en France, sont remboursés, dans les conditions prévues aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1, dès lors que ce laboratoire satisfait aux conditions prévues par l'article L. 6221-4 du code de la santé publique.

Dernière mise à jour : 4/02/2012
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