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Pour les assurés sociaux mentionnés au quatrième alinéa de l'article L. 174-4, les dispositions du troisième alinéa de cet article s'appliquent aux prestations légales servies au titre du régime général de sécurité sociale et du régime des assurances sociales agricoles, à l'exclusion des prestations légales complémentaires garanties par le régime local des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle.

Le forfait global de soins est versé par douzièmes à l'établissement par la caisse primaire d'assurance maladie territorialement compétente pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie dont les bénéficiaires sont hébergés dans cet établissement.

Toutefois, lorsque la moyenne des tableaux ou des données mensuelles, établie conformément à l'article D. 174-3, fait apparaître que le nombre de bénéficiaires d'un régime d'assurance maladie, autre que le régime général, est le plus élevé, l'organisme d'assurance maladie territorialement compétent de ce régime peut demander à effectuer ce versement.

En cas de contestation, le versement est assuré par l'organisme désigné par le préfet de région, après avis du directeur général de l'agence régionale de santé et du directeur régional de l'alimentation, de l'agriculture et de la forêt.

Le forfait global de soins de chaque établissement est réparti selon les modalités suivantes entre les différents régimes d'assurance maladie, au prorata du nombre de pensionnaires pris en charge par chacun d'eux.L'établissement dresse au premier jour de chaque trimestre civil un tableau indiquant le nombre de pensionnaires pris en charge par chaque régime. Ce tableau est transmis à la caisse désignée en application de l'article D. 174-2 et aux organismes d'assurance maladie intéressés.

Chaque année, la moyenne des tableaux trimestriels sert de base à la répartition du forfait entre les différents régimes d'assurance maladie.

Pour les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, la répartition du forfait est basée sur la moyenne des données transmises mensuellement, conformément aux dispositions de l'article R. 314-169 du code de l'action sociale et des familles.

La répartition entre les régimes d'assurance maladie des sommes versées aux établissements pour le compte de ces régimes est effectuée au sein d'une commission nationale de répartition.

Cette commission comprend [*composition*] des représentants de tous les régimes d'assurance maladie pour le compte desquels sont effectués les versements aux établissements. Le ministre chargé de la sécurité sociale, le ministre chargé de l'agriculture, le ministre chargé du budget sont représentés à la commission par des commissaires du Gouvernement.

La composition et les règles de fonctionnement de cette commission ainsi que la nomination de ses membres font l'objet d'un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Les caisses qui assurent en vertu de l'article D. 174-2 les versements aux établissements envoient à la commission nationale de répartition, pour chacun de ces établissements, les éléments nécessaires à la répartition des charges entre les différents régimes, et notamment le montant du forfait global de soins, et les tableaux établis, ou les données mensuelles transmises, en vertu de l'article D. 174-3.

Elles tiennent les mêmes documents à la disposition des autres organismes d'assurance maladie intéressés.

L'instruction des décisions de la commission est assurée par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés qui centralise à cette fin les éléments mentionnés à l'article D. 174-5.

La commission nationale de répartition se réunit au cours du dernier trimestre, dès que les montants des forfaits de soins et les bases de leur répartition entre les différents régimes sont connus pour l'année en cours.

Sur la base de ces éléments et en tenant compte de la procédure de versement aux établissements définie à l'article D. 174-2, la commission procède :

1°) à la répartition provisionnelle des charges entre les régimes pour l'année à venir et à la détermination des acomptes qui en résultent ;

2°) à la répartition définitive des charges entre les régimes pour l'année en cours, compte tenu du montant des acomptes versés au titre de cette même année.

Pour la détermination du montant des acomptes, il est appliqué au total des forfaits de soins de l'année en cours un coefficient de variation tenant compte des prévisions d'évolution économique.

A défaut d'accord, la répartition définitive ou provisionnelle est fixée par arrêté interministériel.

Les sommes correspondant aux soldes positifs de la répartition définitive et de la répartition provisionnelle sont versées pour le compte des organismes de base par les organismes nationaux des régimes débiteurs aux organismes nationaux des régimes créditeurs.

Le versement de compensation résultant de la répartition provisionnelle est effectué par mensualités. Toutefois, les régimes non mentionnés à l'article D. 134-9, et éventuellement certains régimes dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, peuvent effectuer ces versements selon une périodicité trimestrielle.

Le versement des soldes de la régularisation définitive est effectué au plus tard au cours du mois qui suit leur détermination.

Le montant des frais afférents aux soins à domicile dispensés aux assurés sociaux supportés en vertu de l'article L. 174-10 par les régimes d'assurance maladie est versé au service de soins sous la forme d'un forfait global et annuel.

Pour les services de soins à domicile publics ou privés ayant passé convention pour admettre des bénéficiaires de l'aide sociale et en admettant effectivement, le préfet arrête, après avoir recueilli l'avis des organismes d'assurance maladie selon les modalités fixées à l'article 12 du décret n° 81-448 du 8 mai 1981, et dans les conditions prévues à l'article 34 du décret n° 58-1202 du 11 décembre 1958 et par le décret n° 61-9 du 3 janvier 1961, le montant du forfait global et annuel supporté par les régimes d'assurance maladie, ainsi que le montant du forfait journalier, sur la base du budget prévisionnel du service sans qu'y soient incorporés les résultats financiers des exercices précédents.

Pour les services de soins à domicile privés ne relevant pas des dispositions de l'article D. 174-10, le forfait global de soins et le forfait journalier sont fixés par convention conclue entre les régimes d'assurance maladie et le service, en tenant compte des dépenses prévisionnelles du service.

Ces conventions sont soumises à l'homologation du préfet de la région dans laquelle est situé le service.

A défaut de convention, le forfait global de soins supporté par l'assurance maladie est fixé d'autorité par les organismes d'assurance maladie à un montant qui ne peut être inférieur à 75 p. 100 de la moyenne des montants des forfaits globaux applicables aux services de soins à domicile situés dans la région, ramenés à la journée.

Le médecin-conseil [*attributions*] du régime d'assurance maladie dont relève l'assuré est immédiatement informé de toute admission dans le service de soins à domicile ; il reçoit alors copie du protocole de traitement établi par le médecin prescripteur de l'intervention du service. Il est également informé des modifications apportées au traitement et de toutes les prolongations de prise en charge au-delà du trentième jour et tous les trois mois ensuite. Il peut mettre fin à tout moment à la prise en charge.

Il évalue régulièrement le fonctionnement médical du service.

Le forfait global et annuel de soins ainsi que les dotations prévues à l'article 15 du décret n° 81-448 du 8 mai 1981 sont versés par un organisme d'assurance maladie et répartis entre les régimes dans les mêmes conditions que celles prévues par les articles D. 174-2 à D. 174-11.

Des avances de trésorerie peuvent être versées dans la limite d'un douzième du budget global de soins [*montant maximum*].

Lorsqu'une personne relève du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre et d'un régime d'assurance maladie, la charge [*financière*] des soins à domicile incombe à l'organisme dont dépend la prise en charge de l'affection motivant principalement ces soins.

La détermination de l'origine de cette affection est faite par concertation entre les médecins chargés du contrôle médical des organismes considérés.

Les dépenses afférentes aux activités de dépistage mentionnées à l'article L. 355-23 du code de la santé publique sont prises en charge par l'assurance maladie.

Ces dépenses comprennent les consultations médicales et les investigations biologiques.

Les dépenses des consultations de dépistage effectuées dans les structures mentionnées au II de l'article L. 174-16 sont prises en charge sous la forme d'une dotation forfaitaire annuelle versée par la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle la structure est implantée, pour le compte des régimes obligatoires d'assurance maladie. La caisse primaire d'assurance maladie procède chaque trimestre au règlement du quart de la dotation annuelle.

La répartition entre les régimes est effectuée chaque année suivant la répartition nationale des dotations globales hospitalières pour l'année considérée.

Le montant de la dotation forfaitaire annuelle relative aux dépenses liées aux consultations de dépistage effectuées dans les structures mentionnées au II de l'article L. 174-16 est déterminé par un accord signé entre le représentant de la structure dans laquelle la consultation est effectuée et le directeur général de l'agence régionale de santé avant la fin du premier trimestre de l'année au titre de laquelle s'applique la dotation.

En l'absence d'accord entre le directeur général de l'agence régionale de santé et la structure concernée le directeur général de l'agence régionale de santé fixe le montant de la dotation avant le 30 avril de l'année concernée et le notifie à la caisse primaire d'assurance maladie territorialement compétente. En attendant la notification de la dotation définitive, la caisse primaire verse un trimestre prévisionnel qui équivaut à un trimestre du montant total de la dotation de l'année précédente.

La dotation forfaitaire annuelle est fixée dans le respect de l'objectif des dépenses de soins de ville mentionné à l'article L. 227-1, en tenant compte notamment :

- des dépenses et de l'activité de la consultation constatée pour les trois dernières années ;

- des prévisions d'activité et de dépenses pour l'année considérée.

Dernière mise à jour : 4/02/2012