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Le régime local d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, régime obligatoire et complémentaire du régime général, assure à ses bénéficiaires des prestations légales servies en complément du régime général en application des 1°, 2° et 4° de l'article L. 321-1 pour couvrir tout ou partie de la participation laissée à la charge de l'assuré conformément à l'article R. 322-1. Il peut prendre en charge tout ou partie du forfait journalier institué à l'article L. 174-4.

Les titulaires d'un avantage vieillesse remplissant les conditions fixées aux 9° et 11° de l'article L. 325-1 sont avisés par la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail ou la caisse générale de sécurité sociale qui instruit ou liquide l'avantage vieillesse du régime général qu'ils remplissent les conditions d'ouverture de droits au régime local d'assurance maladie.

Les titulaires d'un avantage vieillesse remplissant les conditions fixées au 10° de l'article L. 325-1 peuvent faire une demande d'affiliation au régime local d'assurance maladie dans le délai d'un an à compter de la date de l'attribution de l'avantage vieillesse.

Les personnes mentionnées à l'article D. 325-1-2 adressent leur demande à la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail ou à la caisse générale de sécurité sociale qui instruit ou liquide l'avantage vieillesse du régime général.

Celle-ci leur délivre un récépissé de la demande, puis la transmet à la caisse régionale d'assurance vieillesse d'Alsace-Moselle en application des dispositions prévues au troisième alinéa de l'article R. 351-34.

Le caractère irrévocable de l'affiliation au régime local d'assurance maladie prend effet, selon le cas, à la date d'envoi du courrier ou du récépissé mentionné à l'article D. 325-1-1 ou à la date de réception de la demande par la caisse mentionnée au premier alinéa de l'article D. 325-1-3.

Le régime local peut disposer, dans les conditions prévues par le code de la mutualité, des dons et legs qu'il a reçus.

Le régime local est administré par un conseil d'administration comprenant :

1° Membres délibérants :

- vingt-trois représentants des assurés sociaux désignés par les unions interprofessionnelles départementales du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle des organisations syndicales nationales de salariés représentatives visées au 1° de l'article L. 221-3 ;

Les sièges des représentants des assurés sociaux sont répartis ainsi qu'il suit :

Confédération française démocratique du travail : 7 ;

Confédération générale du travail : 6 ;

Confédération générale du travail-Force ouvrière : 4 ;

Confédération française des travailleurs chrétiens : 4 ;

Confédération française de l'encadrement-CGC : 2 ;

Un nombre de suppléants égal à celui des titulaires est désigné par les mêmes organisations syndicales ;

- une personne qualifiée appartenant à une organisation de salariés désignée par le préfet de région ;

- un représentant de la mutualité désigné par la Fédération nationale de la mutualité française.

2° Membres consultatifs :

- un représentant des associations familiales désigné par l'Union nationale des associations familiales ;

- un médecin-conseil désigné par le médecin-conseil régional du régime général de sécurité sociale de la région de Strasbourg ;

- un représentant désigné par les comités départementaux des retraités et des personnes âgées du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;

- le directeur et l'agent comptable du régime local.

3° Trois représentants des employeurs désignés par les unions départementales du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle assistent également au conseil d'administration.

Le directeur et l'agent comptable du régime local assistent également aux séances du conseil d'administration et des commissions créées par celui-ci.

Le président du conseil d'administration est élu par les membres délibérant au scrutin secret aux premier et deuxième tours de scrutin, à la majorité absolue des suffrages exprimés, exclusion faite des bulletins blancs ou nuls, au troisième tour à la majorité relative des suffrages exprimés et, en cas de partage des voix, au bénéfice de l'âge. Il est élu pour la durée du mandat des administrateurs.

Les membres du conseil d'administration sont nommés par arrêté du préfet de région pour une durée de six ans renouvelable.

Le conseil d'administration :

1° Etablit le règlement intérieur du conseil d'administration. Le règlement intérieur est soumis pour approbation au responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 ;

2° Désigne le directeur et l'agent comptable du régime local, choisis parmi les agents en activité des caisses primaires d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, de la Moselle, de la caisse de la santé au travail d'Alsace-Moselle ou de la caisse régionale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés de Strasbourg, occupant respectivement des fonctions de directeur ou d'agent comptable ;

3° Peut créer une ou des commissions consultatives dont il définit la composition et les missions ;

4° Détermine la liste des prestations prises en charge par le régime ainsi que leurs taux de remboursement conformément aux dispositions prévues aux articles D. 325-6 et D. 325-7 ;

5° Fixe les taux des cotisations mentionnées aux premier et second alinéas de l'article L. 242-13 dans la limite d'une fourchette de 0, 75 p. 100 à 2, 5 p. 100 ;

6° Détermine la nature des avantages vieillesse et des autres revenus de remplacement à soumettre à cotisations et les exonérations accordées en cas d'insuffisance de ressources ;

7° Fixe le montant du prélèvement d'équilibre sur les cotisations à la charge des bénéficiaires du régime local, constituant les recettes du fonds de gestion administrative visé au b de l'article D. 325-10 ;

8° Arrête les comptes annuels de résultats présentés par l'agent comptable ;

9° Délibère au moins deux fois par an sur les prévisions financières du régime ;

10° Prend les mesures nécessaires pour assurer l'équilibre financier du régime dans les conditions fixées à l'article D. 325-12 ;

11° Se prononce sur le rapport annuel d'activité présenté par le directeur ainsi que sur les projets de loi et de règlement intéressant les matières de sa compétence ;

12° Fixe annuellement, pour l'application du I de l'article L. 325-2, un état prévisionnel des dépenses et des recettes du fonds de l'assurance maladie visé au a de l'article D. 325-10, d'une part, dans le cadre de l'évolution des dépenses déterminées par la loi du financement de la sécurité sociale et, d'autre part, dans les limites de l'équilibre financier du régime local défini aux articles D. 325-12 à D. 325-14.

L'état prévisionnel des dépenses à la charge du régime local est établi compte tenu :

a) Pour les dépenses hospitalières de la région Alsace et de la région Lorraine, du montant des dotations régionales de ces deux régions déterminées conformément aux dispositions de l'article L. 174-1-1 ;

b) Pour les dépenses de soins de ville de la région Alsace et de la région Lorraine, de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses soins de ville fixé par l'avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion de la branche maladie du régime général, mentionné à l'article L. 227-1.

Si les résultats comptables du fonds de l'assurance maladie constatés à la clôture de l'exercice sont excédentaires, tout ou partie de cet excédent peut être affecté par le conseil d'administration à des actions prévues par les articles L. 162-31-1 du présent code et L. 767 du code de la santé publique, dans le cadre des prévisions de dépenses du fonds de l'assurance maladie de l'exercice suivant.

Cette disposition ne peut avoir pour résultat de déroger aux règles relatives au seuil du fonds de réserve fixé au premier alinéa de l'article D. 325-12.

Les délibérations du conseil d'administration sont soumises au contrôle du responsable du service mentionné à l'article R. 155-1. Elles lui sont transmises dans les dix jours à compter du jour de la délibération.

Toute délibération contraire à la législation en vigueur et susceptible de porter atteinte à l'équilibre financier du régime local peut être annulée par l'autorité visée à l'alinéa précédent dans un délai d'un mois à compter du jour de sa réception.

Cette autorité peut, en cas d'irrégularités graves, de mauvaise gestion ou de carence du conseil d'administration, suspendre ou dissoudre le conseil et nommer un administrateur provisoire.

Le régime local peut prendre en charge, selon les taux qu'il détermine et sous réserve des dispositions de l'article D. 325-7 :

1° La participation laissée à la charge de l'assuré en application de l'article L. 322-2 ;

2° Tout ou partie du forfait journalier mentionné à l'article L. 174-4, pour tout ou partie du séjour hospitalier, selon des modalités qu'il détermine.

I. - Sous réserve des cas où, par application de l'article L. 322-3 et du premier alinéa de l'article R. 322-2R. 322-2, l'assuré en est exonéré, la participation de l'assuré aux frais de soins ambulatoires mentionnés au chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale et aux frais mentionnés aux articles L. 314-1 et L. 321-1 (2°) est au minimum égale à 10 p. 100.

La prise en charge par le régime local est calculée sur la base des tarifs pris en application du chapitre II du titre VI du livre Ier et des articles L. 165-2 et L. 322-5.

II. - Le conseil d'administration peut instituer une participation de l'assuré aux frais d'hospitalisation. Cette participation est acquittée par l'assuré directement auprès de l'établissement.

III. - Le conseil d'administration peut décider que la participation minimale de l'assuré prévue au I ne s'applique pas à la prise en charge, par le régime local, des médicaments dans les cas suivants :

a) Prise en charge des spécialités génériques mentionnées au 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique ;

b) Prise en charge, sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité prévu à l'article L. 162-16 du présent code, des spécialités relevant de ce tarif ;

c) Prise en charge de la spécialité de référence si son prix public de vente est au plus égal à celui d'une des spécialités génériques correspondantes.

Le conseil d'administration ne peut pas décider que la participation minimale de l'assuré ne s'applique qu'à une partie des médicaments énumérés aux a, b et c.

En cas d'hospitalisation dans un établissement public ou privé conventionné, le montant des frais d'hospitalisation à la charge du régime local est réglé directement à l'établissement de soins.

Les opérations de recettes et de dépenses du régime local font l'objet d'une gestion distincte de celle du régime général.

Le régime local d'assurance maladie comporte les fonds ci-après :

a) Un fonds de l'assurance maladie ;

Les recettes du fonds de l'assurance maladie sont constituées par le produit des cotisations prévues à l'article L. 242-13, par les majorations de retard, par les produits des recours contre tiers exercés en application de l'article L. 376-1 et par les revenus des disponibilités du fonds de réserve. Elles sont encaissées par les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales.

Les dépenses du fonds sont constituées par les prestations visées à l'article D. 325-4 (4°). La liquidation des prestations servies par le régime local est assurée par les caisses primaires d'assurance maladie auxquelles sont affiliés les bénéficiaires du régime local ;

b) Un fonds de gestion administrative comportant, en dépenses, les frais de fonctionnement du régime local et alimenté, en recettes, par un prélèvement d'équilibre sur les cotisations. Ce fonds rémunère les services rendus au régime local par les organismes du régime général. Les frais de gestion sont fixés au taux de 0,50 p. 100. Ils s'appliquent aux cotisations encaissées et aux prestations versées ;

c) Un fonds de réserve.

En fin d'exercice, après l'attribution des dotations prévues à l'article D. 325-10, le conseil d'administration affecte au fonds de réserve le solde disponible du fonds de l'assurance maladie.

Lorsque au 1er octobre les prévisions financières de l'agent comptable, pour l'exercice en cours, font apparaître que le fonds de réserve est inférieur à 8 p. 100 des prestations versées l'année précédente, le conseil d'administration doit, avant le 15 décembre, prendre les mesures nécessaires au rétablissement de l'équilibre financier et à la reconstitution du fonds de réserve.

Le conseil d'administration peut :

I. - Modifier la liste des prestations prises en charge par le régime ou un ou les taux de prise en charge mentionnés à l'article D. 325-6.

II. - Fixer les taux des cotisations mentionnées à l'article L. 242-13 dans les conditions déterminées au 5° de l'article D. 325-4 et, au-delà du taux de 2,5 p. 100 prévu à cet article, proposer au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé du budget un relèvement du ou des taux de cotisations mises à la charge des bénéficiaires du régime local en application de l'article L. 242-13.

Lorsque, à la clôture des comptes, un déficit est constaté et que les mesures prises conformément aux dispositions de l'article précédent ne paraissent pas de nature à rétablir l'équilibre financier pour l'exercice suivant et à reconstituer le fonds de réserve à hauteur des 8 % des prestations versées l'année précédente, le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 saisit le ministre chargé de la sécurité sociale et le ministre chargé du budget, qui prennent au lieu et place du conseil d'administration les mesures réglementaires nécessaires.

Lorsque le fonds de réserve est supérieur au seuil de 20 p. 100 des prestations versées l'année précédente, le conseil d'administration peut, pour les cotisations mentionnées à l'article L. 242-13, diminuer les taux de cotisations mentionnés à l'article L. 242-13 dans la limite du seuil de 0,75 p. 100 prévu au 5° de l'article D. 325-4. Il peut également proposer au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé du budget une diminution du ou des taux de cotisations mises à la charge des bénéficiaires du régime local, en application de l'article L. 242-13 en deçà du seuil de 0,75 p. 100.

Les règles d'organisation et de gestion des caisses d'assurance maladie du régime général sont applicables au régime local, sous réserve des dispositions particulières prévues par le présent texte.

L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale verse mensuellement au régime local, sur son compte externe de disponibilités ouvert dans les conditions fixées par l'article D. 253-30 du code de la sécurité sociale, un acompte sur les cotisations encaissées par les organismes de recouvrement visés à l'article D. 325-10, calculé à partir de la prévision mensuelle établie annuellement par l'agence centrale et transmise au mois de décembre de chaque année au régime local.

Le versement de l'acompte est effectué par l'agence centrale le 15 de chaque mois ou le premier jour ouvré suivant. La régularisation intervient lors du versement de l'acompte suivant la production de l'état de ventilation mensuel des cotisations établi par l'agence centrale.

Pour le paiement des prestations visées à l'article D. 325-6, le régime local d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle met à la disposition des caisses primaires d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle les fonds correspondant aux besoins quotidiens de trésorerie.

Un échéancier mensuel prévisionnel des dépenses est établi par chaque caisse primaire visée à l'alinéa précédent et transmis au régime local.

Les caisses primaires confirment quotidiennement au régime local le montant des dépenses à effectuer pour le compte du régime local le jour ouvré suivant. Le régime local fait procéder au virement de ces montants, à partir de son compte externe de disponibilités visé au premier alinéa de l'article D. 325-16.

Dans tous les départements, à l'exception de ceux visés à l'article D. 325-17, les prestations dues aux bénéficiaires du régime local sont payées par l'ensemble des caisses primaires d'assurance maladie et les caisses générales de sécurité sociale suivant les mêmes modalités que celles prévues pour les prestations du régime général.

La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés transmet chaque mois au régime local un état retraçant le montant des dépenses effectuées par les organismes visés à l'alinéa précédent au titre du mois écoulé.

Le régime local procède au versement du montant des dépenses payées au plus tard le dernier jour ouvré du mois suivant le paiement des prestations par virement au compte unique de disponibilités courantes ouvert au siège de la Caisse des dépôts et consignations au nom de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale. L'agence centrale mouvemente le compte courant maladie de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ouvert dans ses écritures pour le montant reçu du régime local.

Le régime local verse le dernier jour ouvré de chaque mois, par virement au compte unique de disponibilités courantes ouvert au siège de la Caisse des dépôts et consignations au nom de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, un acompte correspondant au douzième de la dotation globale de financement des hôpitaux à la charge du régime local calculé sur la base du dernier exercice connu. L'Agence centrale mouvemente les comptes courants maladie et accidents du travail de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ouverts dans ses écritures pour le montant reçu du régime local.

La régularisation intervient lors de la fixation des montants définitifs dus par chaque régime.

Le solde disponible du fonds de l'assurance maladie affecté au fonds de réserve visé à l'article D. 325-11 peut faire l'objet de placements en valeur d'Etat, en valeurs garanties par l'Etat, billets de trésorerie ou certificats de dépôts, actions des sociétés d'investissement à capital variable et parts de fonds communs de placements du titre Ier de la loi n° 79-594 du 13 juillet 1979 dont l'objet est limité à la gestion d'un portefeuille d'obligations et titres participatifs inscrits à la cote officielle d'une bourse française de valeurs ou en instance d'inscription, après visa de l'Autorité des marchés financiers et présentation d'une demande tendant à cette inscription.

Dernière mise à jour : 4/02/2012
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