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Le délai, prévu au premier alinéa de l'article L. 311-5, pendant lequel un assuré qui ne remplit pas, après sa reprise d'activité, les conditions d'ouverture du droit à prestations prévues à l'article L. 313-1 continue à bénéficier des droits aux prestations d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès acquis auprès du régime obligatoire dont il relevait antérieurement, est fixé à trois mois à compter de la date de cette reprise d'activité.

Sauf dispositions législatives ou réglementaires contraires et sous réserve des dispositions du deuxième alinéa ci-dessous, les assurés sociaux relevant du régime général de sécurité sociale sont affiliés à la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle ils ont leur résidence habituelle.

Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale peut apporter à la règle énoncée au premier alinéa ci-dessus des dérogations motivées par la nature de l'activité des assurés, par la résidence hors de France, ou par l'appartenance au régime applicable dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ou par la durée du séjour de personnes âgées dans les établissements mentionnés au 5° de l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales. Dans ce dernier cas, la durée minimale de séjour fixée par l'arrêté ne peut être inférieure à six mois.

Pour le paiement de leurs prestations, les assurés sociaux choisissent le service local ayant leur préférence parmi ceux qui sont habilités à cet effet, la caisse d'affiliation étant, en tout état de cause, celle prévue par l'article R. 312-1.

L'immatriculation au régime général s'effectue obligatoirement et sous les sanctions prévues aux articles L. 244-1 et suivants à la diligence de l'employeur, dans le délai de huitaine qui suit l'embauchage de toute personne non encore immatriculée et remplissant les conditions prévues aux articles L. 311-2 et suivants.

Elle est opérée par la caisse primaire d'assurance maladie compétente aux termes de l'article R. 312-1. Cette caisse immatricule l'assuré et lui remet une carte individuelle du modèle arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale.

En ce qui concerne les travailleurs mentionnés à l'article L. 311-3, les obligations incombant à l'employeur sont mises :

1°) Dans les cas prévus aux 1°, 2°, 3° et 9° dudit article, à la charge du chef d'établissement ou du chef d'entreprise ;

2°) Dans les cas prévus aux 7° et 8° dudit article, à la charge des personnes ou sociétés qui fournissent les voitures, des exploitations et des concessionnaires ;

3°) Dans les cas prévus au 10° dudit article, à la charge des parents, de l'administration ou de l'oeuvre intéressée ;

4° Dans les cas prévus au 20° dudit article, à la charge de l'entreprise partie au contrat conclu avec l'intéressé à l'exception de l'obligation de déclaration prévue à l'article R. 312-8 ;

5°) Dans les cas prévus au 25° de cet article, à la charge de la personne morale mentionnée à l'article L. 127-1 du code de commerce.

Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale fixe le modèle de la déclaration qui incombe à l'employeur ou assimilé par application de l'article R. 312-4.

L'immatriculation s'effectue à la diligence des assurés lorsqu'ils relèvent d'un employeur dont l'entreprise ne comporte pas d'établissement dans la métropole.

Sont tenues d'établir une déclaration conforme au modèle arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale les personnes non encore immatriculées qui travaillent, soit pour plusieurs employeurs, soit occasionnellement ou par intermittence pour le compte d'un même employeur lorsqu'elles remplissent les conditions prévues aux articles L. 311-2 et L. 311-3.

Cette déclaration est adressée par les intéressés dans la huitaine qui suit le commencement de leur travail, à la caisse primaire d'assurance maladie compétente aux termes de l'article R. 312-1.

Les personnes mentionnées à l'article R. 312-8 sont tenues [*obligation*] de faire connaître à chacun de leurs employeurs le numéro national d'identification sous lequel elles sont inscrites à un régime obligatoire d'assurance.

Faute par l'employeur ou par la personne relevant de l'assurance obligatoire d'avoir satisfait aux obligations prévues respectivement par les articles R. 312-4, R. 312-5, R. 312-7 et R. 312-8, l'immatriculation peut être effectuée par la caisse primaire d'assurance maladie, soit de sa propre initiative, soit, suivant le cas, à la requête de l'intéressé lorsque la demande incombe à l'employeur ou à la requête de ce dernier lorsque la demande incombe à l'intéressé.

Des arrêtés du ministre chargé de la sécurité sociale précisent les conditions dans lesquelles les caisses primaires d'assurance maladie procèdent à l'immatriculation des assurés et à la vérification des renseignements fournis à cet égard, tant par les employeurs que par les salariés.

Les conditions d'ouverture du droit prévues à l'article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne :

1°) les prestations en nature de l'assurance maladie, à la date des soins ;

2°) les prestations en espèces de l'assurance maladie, au jour de l'interruption de travail ;

3°) les prestations en nature et en espèces de l'assurance maternité, au début du 9e mois avant la date présumée de l'accouchement ou à la date du début du repos prénatal ;

4°) Les prestations en espèces de l'assurance maternité servies en cas d'adoption, à la date du début du congé d'adoption ;

5° Les prestations en espèces de l'assurance maternité servies en cas de congé de paternité, à la date du début de ce congé ;

6°) La prestation de l'assurance décès, à la date du décès.

Sans préjudice de l'application des articles L. 161-8, R. 613-6 et R. 613-29, les assurés ont droit et ouvrent droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité dans les conditions suivantes :

1° L'assuré a droit et ouvre droit à ces prestations pendant une année suivant la fin de la période de référence, s'il justifie à cette date :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant un mois civil ou trente jours consécutifs est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à soixante fois la valeur du salaire minimum de croissance en vigueur au premier jour du mois de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins soixante heures de travail salarié ou assimilé au cours d'un mois civil ou de trente jours consécutifs ;

c) Soit que le montant des cotisations mentionnées au a et assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant trois mois civils est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 120 fois la valeur du salaire minimum de croissance en vigueur au premier jour des trois mois de référence ;

d) Soit avoir effectué au moins 120 heures de travail salarié ou assimilé pendant trois mois civils ou trois mois de date à date ;

e) Soit que le montant des cotisations mentionnées au a et assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant cette année civile est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier de l'année de référence ;

f) Soit avoir effectué au moins 1 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours de cette même année civile ;

2° Pour le travailleur salarié entrant dans un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité, la condition d'un montant minimum de cotisations ou d'un nombre minimum d'heures de travail salarié ou assimilé exigée pour percevoir les prestations en nature des assurances maladie et maternité est suspendue pendant un délai de trois mois à compter de la date de son entrée dans le régime ; à l'issue de ce délai et pendant une période de trois mois, les assurés nouvellement immatriculés, âgés de moins de vingt-cinq ans, ont droit et ouvrent droit aux prestations précitées dès lors qu'ils justifient, à compter de l'entrée dans le régime :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à soixante fois la valeur du salaire minimum de croissance en vigueur au premier jour d'activité ;

b) Soit avoir effectué au moins soixante heures de travail salarié ou assimilé.

Les périodes d'ouverture du droit aux prestations prévues au 1° du présent article s'interrompent dès que les personnes mentionnées à cet alinéa perdent la qualité d'assuré social au titre d'une activité salariée ou assimilée.

1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.

L'assuré doit en outre justifier de dix mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité.

2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1.

Il doit justifier en outre :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période, dont 1 015 fois au moins la valeur du salaire minimum de croissance au cours des six premiers mois ;

b) Soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail, dont 200 heures au moins au cours des trois premiers mois.

En cas de redressement d'assiette sur la base d'une rémunération forfaitaire mis en recouvrement conformément aux dispositions de l'article L. 242-1-2, les conditions d'ouverture des droits du salarié intéressé mentionnées à l'article L. 313-1 sont fixées sur la base d'une fois la rémunération mensuelle minimale définie à l'article L. 3232-1 du code du travail en vigueur au moment du constat du délit de travail dissimulé.

Pour avoir droit à l'indemnité journalière de repos prévue à l'article L. 331-7, l'assuré ou l'assurée doit justifier :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il ou elle a perçues pendant les six mois civils précédant la date d'arrivée de l'enfant au foyer est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égale à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;

b) Soit qu'il ou elle a effectué au moins 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des trois mois précédant la date d'arrivée de l'enfant au foyer.

Il ou elle doit, en outre, justifier de dix mois d'immatriculation à la date d'arrivée de l'enfant au foyer.

Pour permettre le service de l'indemnité journalière de repos, il est remis à l'assuré ou à l'assurée, par le service départemental de l'aide sociale à l'enfance ou par l'oeuvre d'adoption autorisée, une attestation justifiant qu'un enfant lui est confié en vue de son adoption et précisant la date d'arrivée de l'enfant au foyer.

Pour invoquer le bénéfice de l'assurance invalidité, l'assuré social doit avoir été immatriculé depuis douze mois au premier jour du mois au cours duquel est survenue l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la constatation de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme. Il doit justifier en outre :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède la période de référence, dont 1 015 fois au moins la valeur du salaire minimum de croissance au cours des six premiers mois ;

b) Soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail ou la constatation de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme, dont 200 heures au moins au cours des trois premiers mois.

Pour ouvrir droit à l'assurance décès, l'assuré social doit avoir rempli l'une des conditions énumérées au 1° de l'article R. 313-2.

Les assurés appartenant aux professions à caractère saisonnier ou discontinu et qui ne remplissent pas les conditions de montant de cotisations ou de durée de travail prévues aux articles R. 313-2 à R. 313-6 ont droit et ouvrent droit aux prestations mentionnées auxdits articles s'ils justifient :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'ils ont perçues au cours des douze mois civils est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;

b) Soit qu'ils ont effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours de douze mois civils ou de 365 jours consécutifs.

Ces dispositions s'appliquent également aux assurés occupant des emplois entrant dans le champ des services à la personne définis à l'article L. 7231-1 du code du travail et rémunérés par chèque emploi-service universel conformément au 1° de l'article L. 1271-1 du même code.

Pour l'ouverture du droit aux prestations prévues par les articles R. 313-2 à R. 313-6 ci-dessus, est considérée comme équivalant à six fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence ou à six heures de travail salarié :

1°) chaque journée indemnisée au titre de la maladie, de la maternité, de la paternité ou de l'invalidité ainsi que chaque journée de perception de l'allocation journalière de maternité à l'exclusion des journées indemnisées en application des articles L. 161-8 et L. 311-5 ;

2°) chaque journée d'interruption de travail due à la maladie au titre de laquelle l'assuré n'a pas perçu l'indemnité journalière de l'assurance maladie soit parce qu'elle est comprise dans les trois premiers jours de l'incapacité de travail, à condition que l'arrêt de travail ait donné lieu par la suite à l'attribution d'indemnités journalières, soit parce que l'assuré a épuisé ses droits à indemnisation tels qu'ils sont fixés par les articles L. 323-1 et R. 323-1, à condition que l'incapacité physique de reprendre ou de continuer le travail soit reconnue par le médecin conseil ;

3°) chaque journée d'incapacité temporaire donnant lieu au versement des indemnités journalières au titre de la législation sur les accidents du travail ainsi que chaque journée pendant laquelle l'assuré a perçu, au titre de la même législation, une rente ou allocation correspondant à une incapacité permanente d'au moins 66 2/3 % ;

4°) chaque journée de stage effectuée dans un établissement de rééducation mentionné à l'article R. 481-1 par le titulaire d'une rente allouée en vertu de la législation sur les accidents du travail, quel que soit le taux de l'incapacité à laquelle cette rente correspond ;

5°) chaque journée pendant laquelle l'assuré fait l'objet d'une détention provisoire.

Pour l'ouverture du droit aux prestations prévues par les articles R. 313-2 à R. 313-6, chaque journée de perception de l'allocation journalière de présence parentale est considérée comme équivalant à quatre fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence ou à quatre heures de travail salarié.

Pour l'ouverture du droit aux prestations prévues aux articles R. 313-2 à R. 313-6 ci-dessus, est considérée comme équivalant à huit fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence ou à huit heures de travail salarié chaque journée de congé formation pour laquelle le bénéficiaire n'a reçu aucune rémunération de son employeur, le nombre des journées décomptées ne pouvant être supérieur à cinq pour une semaine de stage.

La détermination du droit aux prestations, en application des dispositions des articles L. 313-1 et L. 341-2, est effectuée au vu de l'attestation prévue à l'article R. 323-10.

Toutefois, en ce qui concerne les prestations en nature, l'attestation ci-dessus mentionnée pourra être remplacée par les pièces prévues à l'article L. 143-3 du code du travail, à condition que ces pièces portent la mention du numéro sous lequel l'employeur effectue le versement des cotisations de sécurité sociale dues pour les travailleurs qu'il emploie, ainsi que du nom et de l'adresse de l'organisme auquel l'employeur verse ces cotisations.

Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale fixe les modalités selon lesquelles l'assuré qui demande le bénéfice des prestations doit justifier qu'à la date à laquelle est survenu le fait ouvrant droit aux prestations il avait la qualité de salarié ou assimilé au sens de la législation sur les assurances sociales.

La limite d'âge prévue au 2° de l'article L. 313-3 est fixée à seize ans.

La limite d'âge prévue au 3° de l'article L. 313-3 est fixée à dix-huit ans pour les enfants placés en apprentissage dans les conditions déterminées par les articles L. 117-1 à L. 119-5 du code du travail et L. 900-1 et suivants du même code.

La limite d'âge est fixée à vingt ans pour les enfants qui poursuivent leurs études et pour ceux qui sont, par suite d'infirmités ou de maladies chroniques, dans l'impossibilité permanente de se livrer à un travail salarié.

Pour les enfants ayant dû interrompre leurs études pour cause de maladie, la limite d'âge peut être reculée dans les conditions fixées du troisième au sixième alinéa de l'article R. 313-14.

Le nombre minimum d'enfants mentionnés au 4° de l'article L. 313-3 est de deux, et leur âge limite de quatorze ans.

Dans le cas prévu par l'article R. 313-15, le versement des prestations peut être obtenu par le tuteur aux allocations familiales sur la présentation, à défaut des documents mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article R. 313-10, d'une attestation délivrée par la caisse d'allocations familiales et établissant qu'il a perçu lesdites allocations pour le mois écoulé. Cette attestation peut également être considérée comme une justification suffisante lorsque la charge de l'enfant est assumée par le conjoint séparé de droit ou de fait d'un assuré et que ce conjoint déclare n'être pas en mesure de produire les documents mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article R. 313-10.

Sont réputés conserver la qualité d'ayant droit les enfants qui remplissant les conditions d'âge requises par le 3° de l'article L. 313-3, ont dû interrompre leur apprentissage ou leurs études en raison de leur état de santé.

En outre, les élèves des établissements d'enseignement publics ou privés, âgés de plus de vingt ans, qui ne bénéficient pas, à titre personnel, d'un régime de protection sociale leur garantissant des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité, conservent la qualité d'ayant droit de leurs parents jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle ils atteignent leur vingt et unième anniversaire, s'il est justifié qu'ils ont interrompu leurs études pour cause de maladie dans les conditions définies ci-après.

Pour l'application de l'alinéa qui précède, l'année scolaire est réputée commencer le 1er octobre et s'achever le 30 septembre suivant.

L'assuré doit justifier que le retard de la scolarité a été imputable à l'interruption d'études primaires, secondaires ou technologiques et que cette interruption a été causée par une maladie. La preuve peut être rapportée par tous moyens, notamment par la production de deux attestations délivrées, l'une par le médecin de l'hygiène scolaire, l'autre par le chef de l'établissement fréquenté par l'élève au moment où celui-ci atteint son vingtième anniversaire ou en établissant que l'affection, origine de l'interruption, a donné lieu à l'application des prescriptions de l'article L. 324-1 dans des conditions permettant de déterminer la réalité, l'origine et l'effet de l'interruption des études.

Dans tous les cas, le bénéfice du recul de limite d'âge ne peut être accordé qu'après avis du service de contrôle médical.

En cas de soins dispensés à un enfant d'assuré, la part garantie par les caisses est remboursée au tuteur aux allocations familiales lorsque celui-ci a fait l'avance des frais et à la condition qu'il justifie, d'une part, des dépenses engagées par lui, d'autre part, du fait que l'assuré remplit les conditions d'ouverture du droit aux prestations. Lorsque l'enfant a été confié par décision judiciaire à un établissement, un service ou une personne, ceux-ci ont droit, dans les mêmes conditions, au remboursement des frais engagés.

Sont également réputées conserver la qualité d'ayant droit les personnes mentionnées au 4° de l'article L. 313-3 [*ascendant, descendant, collatéral ou allié*], qui ont dû cesser de vivre sous le toit de l'assuré pour être hospitalisées en vue de recevoir les soins nécessités par leur état de santé ou qui, par suite de cet état de santé, se sont trouvées tout en continuant à demeurer sous le toit de l'assuré, dans l'obligation de renoncer à se consacrer aux soins du ménage et à l'éducation des enfants.

L'attestation des journées de chômage indemnisées pour chaque assuré doit être délivrée à celui-ci ou à la caisse de celui-ci par l'organisme qui assure l'indemnisation.

I.-Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un établissement de santé en application du III de l'article L. 315-1, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l'établissement concerné ainsi qu'au directeur général de l'agence régionale de santé.

II.-Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l'article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d'établissement mentionnée à l'article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l'article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l'établissement concerné et le directeur général de l'agence régionale de santé.

Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées à la commission ou à la conférence médicale concernée ainsi qu'au médecin inspecteur de santé publique à l'échelon départemental et régional (1).

III.-Lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.

Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.

IV.-Lorsque le service du contrôle médical constate qu'une prescription établie par un professionnel de santé a exclu la possibilité de substitution prévue au deuxième alinéa de l'article L. 512-3 du code de la santé publique, il peut se faire communiquer par ce professionnel, dans le respect des règles de la déontologie médicale, les éléments de toute nature relatifs à cette exclusion ; cette communication est éventuellement suivie de la mise en oeuvre de la procédure prévue à l'article R. 315-1-2.

Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.

A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Lorsque la caisse décide de suspendre le service d'une prestation en application de l'article L. 315-2, cette suspension prend effet à compter de la date de la notification de la décision à l'assuré par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Cette notification informe l'assuré de la portée de la décision et des recours dont il dispose.

La caisse informe simultanément de cette décision le médecin auteur de l'acte ou de la prescription en cause et, le cas échéant, le professionnel concerné par l'exécution de la prestation.

Le contrôle médical constitue un service national. Il est confié à des médecins conseils, chirurgiens-dentistes conseils et pharmaciens conseils.

Pour la direction du service du contrôle médical, le directeur général de la caisse nationale de l'assurance maladie est assisté d'un médecin conseil national et de médecins conseils nationaux adjoints. Des praticiens conseils peuvent se voir confier à l'échelon national certaines attributions ou missions d'ordre technique.

Lorsque le service du contrôle médical estime devoir faire application des dispositions de l'article L. 315-2-1, il procède à l'évaluation de l'intérêt thérapeutique des soins et traitements dispensés à l'assuré y compris les prescriptions d'arrêt de travail, en tenant compte de tous les éléments recueillis auprès des professionnels de santé les ayant prescrits ou dispensés.

S'il apparaît utile, au cours de cette évaluation, de formuler des recommandations sur les soins et les traitements appropriés, y compris les prescriptions d'arrêts de travail, le service du contrôle médical convoque l'assuré qui peut se faire assister par le médecin de son choix.

Les recommandations doivent être transmises dans le délai d'un mois qui suit la convocation.

L'assuré est informé que ces recommandations ne se substituent pas aux prescriptions médicales et n'interrompent pas les traitements et soins en cours.

Dans chaque région, le contrôle médical est placé sous la direction d'un médecin conseil régional, assisté d'un médecin conseil régional adjoint, et éventuellement de praticiens conseils auxquels il peut confier certaines attributions ou missions d'ordre technique. Le médecin conseil régional et le médecin conseil régional adjoint remplissent les fonctions de conseiller technique des caisses primaires d'assurance maladie et des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail de leur région, notamment en matière d'action sanitaire et sociale. Le médecin conseil régional établit, chaque année, le rapport d'activité du contrôle médical pour la région. Ce rapport est adressé à la caisse nationale, au directeur général de l'agence régionale de santé et au ministre chargé de la sécurité sociale.

Le médecin conseil régional ou le médecin conseil régional adjoint est invité aux séances du conseil d'administration de la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail et des commissions ayant reçu délégation de ce conseil, sauf lorsque ces organismes délibèrent sur des problèmes individuels concernant le personnel de direction et sur le statut du personnel.

Chaque échelon local du contrôle médical, dont la circonscription est définie par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, est dirigé par un médecin-conseil chef de service. Le praticien conseil chef de service établit, chaque année, un rapport d'activité qu'il adresse au médecin conseil régional pour transmission à la caisse nationale : ce rapport est communiqué à la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle fonctionne l'échelon local du contrôle médical. La caisse primaire intéressée peut adresser ses observations éventuelles à la caisse nationale : elle peut également saisir, à tout moment, la caisse nationale de ses observations concernant le fonctionnement de l'échelon local du contrôle médical ; elle les communique au médecin conseil régional. Le praticien conseil chef de service est invité aux séances du conseil d'administration de la caisse primaire d'assurance maladie et des commissions ayant reçu délégation de ce conseil, sauf lorsque ces organismes délibèrent sur des problèmes individuels concernant le personnel de direction et sur le statut du personnel.

Le médecin-conseil national est nommé par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Les médecins-conseils nationaux adjoints sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis du médecin-conseil national.

Les médecins-conseils régionaux et les médecins-conseils régionaux adjoints sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés sur proposition du médecin-conseil national. Ils sont choisis après avis du comité des carrières prévu à l'article R. 123-47-6.

Les praticiens-conseils chefs de service et les praticiens-conseils chargés de certaines attributions ou missions d'ordre technique sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie sur proposition du médecin-conseil national après avis du médecin-conseil régional intéressé. Ils sont choisis parmi les candidats qui ont fait l'objet d'une inscription sur une liste d'aptitude établie annuellement par le directeur général de la caisse nationale dans des conditions fixées par la convention collective.

Les médecins-conseils, chirurgiens-dentistes-conseils et pharmaciens-conseils reçus aux concours organisés dans les conditions déterminées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

Le directeur général procède aux changements d'affectation soit sur la demande des intéressés, soit dans l'intérêt du service. Il peut déléguer ses pouvoirs au médecin-conseil régional pour procéder aux changements d'affectation sur demande des intéressés à l'intérieur d'un échelon régional du service du contrôle médical.

Par dérogation aux dispositions du quatrième alinéa de l'article R. 315-5, le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés peut nommer aux postes de praticiens-conseils du service du contrôle médical du régime général de sécurité sociale des praticiens-conseils exerçant auparavant dans le service du contrôle médical d'autres régimes de sécurité sociale. Cette nomination tient compte notamment du parcours professionnel des praticiens-conseils concernés.

Les règles de fonctionnement du service du contrôle médical sont établies par la Caisse nationale de l'assurance maladie après avis du médecin-conseil national.

Seuls peuvent exercer les fonctions de praticiens-conseils les médecins, les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens remplissant les conditions respectivement fixées aux articles L. 4111-1 à L. 4111-4, L. 4141-1 à L. 4141-5 et L. 4221-1 à L. 4221-19 du code de la santé publique.

Les praticiens-conseils qui ne possèdent pas la nationalité française ne peuvent être membres des juridictions instituées par les articles L. 145-1 à L. 145-7.

Tout praticien-conseil est tenu d'adresser une déclaration au directeur général de la caisse nationale mentionnant ses liens directs ou indirects avec des entreprises, associations ou institutions à but lucratif bénéficiant de concours financiers de la part d'un organisme de sécurité sociale.

Le personnel des échelons régionaux et locaux du contrôle médical autre que les praticiens conseils est rattaché à la caisse nationale de l'assurance maladie. Il est placé sous un régime de droit privé défini conformément aux dispositions de l'article L. 226-1.

Toutefois, jusqu'à une date fixée par décret pris sur le rapport du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, ce personnel est constitué par des agents mis à la disposition de l'échelon régional du contrôle médical par les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail. Il est soumis aux mêmes conditions de travail et de rémunération que le personnel relevant des services administratifs de ces organismes.

Sous l'autorité du directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie, le médecin conseil régional fixe l'organisation du travail dans les services de l'échelon régional et des échelons locaux du contrôle médical de sa région, après consultation, selon le cas, du directeur de la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail ou du directeur de la caisse primaire. Le médecin conseil régional a autorité sur le personnel mentionné à l'alinéa précédent. Dans le cadre des dispositions qui régissent ce personnel, il prend toute décision d'ordre individuel que comporte sa gestion.

Les opérations de recettes et de dépenses afférentes au service national du contrôle médical sont retracées dans un budget établi dans les conditions fixées par les arrêtés mentionnés à l'article R. 256-3 et s'exécutent soit à l'échelon national, soit à l'échelon régional.

En ce qui concerne les opérations intéressant chaque échelon régional, le médecin conseil régional établit les prévisions de dépenses et les fait parvenir à la caisse nationale de l'assurance maladie. Il les communique au conseil d'administration de la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail et au ministre chargé de la sécurité sociale.

La caisse nationale de l'assurance maladie arrête le budget du service national du contrôle médical. Elle notifie à chaque médecin conseil régional les crédits mis à sa disposition.

Les opérations financières et comptables des échelons régionaux du contrôle médical sont exécutées par le médecin conseil régional, ordonnateur secondaire, et l'agent comptable de la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail qui agit alors pour le compte et sous l'autorité de l'agent comptable de la caisse nationale de l'assurance maladie.

Les opérations comptables afférentes au contrôle médical et réalisées à l'échelon régional sont incorporées périodiquement dans les écritures de la caisse nationale de l'assurance maladie.

Des régies de dépenses, et éventuellement de recettes, pourront être créées auprès des échelons locaux du contrôle médical par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget.

Dernière mise à jour : 4/02/2012
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