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L'arrêté interministériel mentionné à l'article L. 432-3 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale, le ministre chargé de la santé et le ministre chargé de l'économie.

Dans le cas où la victime est hospitalisée dans une clinique privée dont les tarifs sont plus élevés que ceux de l'établissement hospitalier public de même nature le plus proche, la caisse primaire, sauf le cas d'urgence, et sauf circonstances exceptionnelles, n'est tenue au paiement des frais que dans les limites de son tarif de responsabilité mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 432-4.

Le droit de la victime à l'appareillage prévu aux articles L. 431-1 et L. 432-5 s'exerce dans les conditions fixées par la section 4 du chapitre 1er du titre VI du livre Ier.

En matière de prothèse dentaire, sauf en ce qui concerne la prothèse maxillo-faciale, à laquelle sont applicables les dispositions de la présente section, les mutilés se font appareiller chez un praticien de leur choix, dans les conditions fixées par la nomenclature générale des actes professionnels sous réserve des dispositions spéciales fixées par un arrêté interministériel pris conformément aux dispositions de l'article L. 432-3.

Les dispositions de l'article R. 141-1R. 141-1 sont applicables en matière de soins dentaires et de délivrance des appareils de prothèse dentaire.

La caisse primaire d'assurance maladie paie directement le praticien sur présentation de la note de frais établie sur la base du tarif fixé conformément aux dispositions des articles L. 162-5, L. 162-6, L. 162-8, L. 162-9, L. 162-11 et L. 162-12 d'après la nomenclature générale des actes professionnels.

Le bénéfice du traitement prévu à l'article L. 432-6 est accordé à la victime, soit sur sa demande, soit sur l'initiative de la caisse, après avis du médecin traitant et du médecin-conseil dès qu'il apparaît que ce traitement est de nature à favoriser la guérison ou la consolidation de la blessure ou à atténuer l'incapacité permanente. En cas de désaccord ou si la victime en fait la demande, il est procédé à une expertise dans les conditions prévues par décret.

Au vu des avis médicaux, émis dans les conditions mentionnées à l'alinéa précédent, il est statué par la caisse sur la nature et la durée du traitement nécessité par l'état de la victime.

La décision prise par la caisse primaire d'assurance maladie en application de l'article R. 432-6 est notifiée à la victime et à son médecin traitant. Lorsqu'il s'agit d'une décision de refus la notification à la victime est faite par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.

Dans le cas où le bénéfice de la réadaptation fonctionnelle a été demandé par la victime, la caisse est tenue de répondre dans le délai d'un mois, à compter de la date de réception de la demande. Le défaut de réponse dans ce délai vaut décision de rejet et ouvre droit au recours de la victime.

En cas d'inobservation des obligations mentionnées au premier alinéa de l'article L. 432-8, la date à laquelle la caisse cesse d'être tenue au paiement des frais mentionnés au deuxième alinéa du même article est celle qui est constatée sur l'avis de réception de la lettre recommandée adressée par la caisse aux praticiens ou établissements intéressés, pour leur notifier sa décision, dont la victime aura également été avisée par lettre recommandée.

Si une rente est due par la caisse primaire à la victime soumise au traitement spécial en vue de la réadaptation, à raison de l'incapacité permanente résultant de l'accident ayant nécessité cette réadaptation, la caisse primaire paie s'il y a lieu la fraction d'indemnité journalière qui excède le montant correspondant de la rente, conformément aux dispositions de l'article R. 443-2.

En cas de rééducation professionnelle, le salaire perçu avant l'accident en fonction duquel est calculé le supplément d'indemnité journalière ou de rente prévu à l'article L. 432-9 est celui mentionné aux articles R. 433-4R. 433-4 et R. 434-29.

En vue de faciliter le reclassement de la victime, la caisse primaire d'assurance maladie peut verser à celle-ci, après avis conforme de l'établissement où la rééducation a eu lieu :

1°) une prime de fin de rééducation dans la limite d'un maximum et selon les conditions d'attribution fixées par un décret pris sur le rapport du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget ;

2°) éventuellement, un prêt d'honneur en vue d'une installation industrielle, artisanale ou agricole.

Le décret mentionné au 1° ci-dessus détermine notamment le montant de ce prêt, le taux de l'intérêt y afférent, le délai maximum accordé pour le remboursement, les garanties exigées et, d'une façon générale, les conditions d'attribution du prêt.

Dernière mise à jour : 4/02/2012