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I. - Description du logement :

1° surface habitable ;

2° dépendances ;

3° garage ou parking affecté au logement.

II. - Origine de propriété (établie conformément à l'article 3 du décret modifié n° 55-22 du 4 janvier 1955).

III. - Renseignements administratifs :

1° permis de construire ou déclaration de construction.

2° modalités de financement (Renseignements à compléter dès que les décisions définitives de financement sont intervenues).

- financement principal :

- date d'octroi du prêt :

- n° du prêt :

- durée :

- financement complémentaire :

Fait à ..., le ....

Dernière mise à jour : 4/02/2012