Accident médical

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Une erreur médicale ou accident médical désigne couramment toute forme d'incident ou d'accident survenant dans le domaine de la santé.

Ils seraient de l'ordre de 100 000 chaque année aux États-Unis et en France, mais les outils statistiques destinés à les évaluer sont encore très peu développés^[1].

Quelques notes sémantiques

Le concept d’accident et d’erreur médicales recouvre en fait des notions différentes dont l’importance n’est pas négligeable : ils sont susceptibles de mettre en jeu la responsabilité du médecin ou de l’institution de soins. Il semble donc utile de définir un certain nombre de termes afin de mieux cerner les conditions de cette responsabilité.

Erreur médicale

le terme en soi, d’une manière générale et en dehors du contexte médical, à de multiples acceptions. Il s’agit d’abord, d’un acte de l'esprit qui tient pour vrai ce qui est faux, et inversement. C’est le fait de se tromper et la faute commise en ce faisant. C’est aussi une maladresse, une action regrettable. En médecine peut-être, c’est le sentiment qu’éprouve un patient lorsque les choses ne vont pas comme elles auraient dû. À ce jour, je n’ai pas trouvé de réelle définition satisfaisante de l’erreur médicale mais une confusion sémantique avec l’accident, la complication, l’évènement indésirable et surtout la faute médicale. L’erreur est inhérente à la faillibilité de humaine à laquelle le médecin n’échappe pas. Toute erreur n’est donc pas fautive mais la distinction entre la faute et l’erreur est ténue et le magistrat, dans un souci indemnitaire, peut aisément considérer comme faute, une erreur humaine, au prétexte que le « bon père de famille » ne se trompe pas....

Le concept de l’erreur est encadré par des textes qui contribuent à l’apprécier en tant que faute éventuelle : L'Article 33 du code de déontologie stipule que

   Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, 
   en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées
   et, s'il y a lieu, de concours appropriés. 

La jurisprudence de la Cour de cassation indique :

   Toute erreur de diagnostic ne constitue pas par elle-même, une faute pénalement punissable.
   Toutefois, une telle erreur engage la responsabilité du médecin notamment
   lorsqu'elle procède d'une ignorance grave et dans le cas où elle résulte
   d'une négligence dans l'examen clinique conduit d'une manière rapide, superficielle et incomplète. 

Elle ne constitue pas une faute

   lorsqu'elle s'explique par la complexité des symptômes et la difficulté de leur constatation
   ou interprétation et à condition que le médecin ait pris les précautions nécessaires et 
   se soit suffisamment informé avant d'établir son diagnostic sur 1'état de santé de son patient, 
   compte tenu des possibilités actuelles de la science.

Le catalogue des erreurs est vaste : erreurs d’omission, d’exécution, de délais, de confusion, de connaissance, de raisonnement, d’étourderie, d’ignorance, ... qui de plus en plus évoluent vers la faute, par le seul fait que les tribunaux judiciaires sont les protecteurs traditionnels de la personne humaine.

Quelques exemples d’erreurs :

• la confusion entre deux médicaments que l’on administre, la prescription d’un médicament contre indiqué à cause d’une allergie ou d’un autre médicament non toléré.
• Le fait de se tromper dans l’interprétation d’un examen, d’un signe, d’un diagnostic.
• Au cours d’une intervention, se tromper de côté à opérer, opérer un patient pour l’autre....

Les exemples sont multiples mais s’ils illustrent, ils ne définissent pas. Une chose dot être tenue pour sûre, toutes les erreurs médicales ne sont pas fautives.

Accident médical

C’est un évènement indésirable qui vient perturber le cours normal d’une hospitalisation, d’un traitement. Il peut être mineur ou majeur, fautif ou non, lié au médecin, au personnel soignant ou à l’organisation de l’institution de soins.

Tout accident médical n’est pas indemnisable. Pour ce faire, il faut qu’il soit reconnu comme fautif, qu’il entraîne un préjudice et qu’il y ait un lien de causalité, c'est-à-dire une relation certaine et directe entre la faute et le préjudice.

Evènement indésirable

Ce terme introduit d'abord pour la recherche biomédicale, est relativement synonyme d’accident médical, mais dans un sens plus large car il s’applique aux soins, d’une manière plus générale. Il s’agit d’un événement préjudiciable au patient, consécutif aux stratégies et actes de prévention, de diagnostic, de traitement et de réhabilitation.

On parle d’événement indésirable grave (EIG) lorsqu’il est susceptible d’entraîner une hospitalisation, une prolongation d’hospitalisation d’au moins un jour, un handicap ou une incapacité à la fin de l’hospitalisation, ou encore s’il est associé à une menace vitale ou à un décès. Il peut également être fautif, s’il est évitable, désignant ainsi un évènement qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes aux règles de l’art en vigueur au moment de l’événement. Il n’est pas fautif, généralement lorsqu’il est imprévisible ou parfois iucoercible.

Faute médicale

La faute est le pivot de la réparation des dommages médicaux et chirurgicaux. Sur le plan pénal, la nécessité d'une faute est absolue, indispensable pour engager la responsabilité du praticien ou de l’institution, avec la référence à la triade classique :

faute-préjudice-lien de causalité

mais l’indemnisation civile de la faute implique que cette condition soit également remplie.

Hormis les cas où elle est évidente et incontestable (erreur de côté, voire de patient), la notion de faute reste imprécise et est souvent reliée au contexte dans lequel elle se passe. Il existe de ce fait un conflit d'intérêts entre

• victimes qui s'estiment mal indemnisées,
• des professionnels qui se sentent injustement menacés.

Le professeur Grapin propose une intéressante définition de la faute, basée sur le risque^[2]:

La faute est de ne pas prendre toutes les précautions pour limiter la fréquence et la gravité du risque.

Un autre aspect de la faute est l’incontournable non-respect de l’obligation de moyen et des règles de l’art au moment des faits.

Responsabilité médicale

La responsabilité médicale et sa mise en cause ne font l'objet d'aucun texte spécifique, hormis celui de la loi du 30 décembre 2002 qui régit les problèmes de l’assurance du risque. Elle est régie par le Code Pénal et le Code Civil surtout.

Vous devez bien distinguer la responsabilité pénale et la responsabilité civile.

La première est engagée si et seulement si un individu, appelé l'auteur, commet une infraction pénale.

C'est-à-dire qu'il viole une incrimination posée par le législateur, en protection d'une valeur sociale donnée.

En fonction de l'importance de cette valeur sociale, le législateur incrimine un fait contraventionnel, délictuel ou criminel, par ordre de gravité croissante.

La responsabilité pénale s'engage auprès des juridictions pénales de l'ordre juridictionnel judiciaire.

PARALLELEMENT à cela, la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen du 26 août 1789 déclare en substance que "tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé, à le réparer" (c'est aussi la lettre de l'article 1382 du Code civil).

Il faut bien comprendre que ce n'est plus la société qui intervient dans l'optique d'une sanction, d'une peine (objet de la responsabilité pénale), mais plutôt la victime qui sollicite la réparation de son préjudice par l'octroi d'une somme d'argent, destinée à compenser un dommage subi : voilà l'objet de la responsabilité CIVILE.

Cette responsabilité civile est mise en jeu par devant les juridictions civiles de l'ordre juridictionnel judiciaire.

La responsabilité civile est engagée,

• soit en raison de l'inexécution d'un contrat qui au niveau médical, repose sur l’Arrêt Mercier (Cass. 20/05/1936) :

Il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant pour le praticien l'engagement, sinon bien évidemment de guérir le malade, ce qui n'a d'ailleurs jamais été allégué, du moins de lui donner des soins non pas quelconques, mais consciencieux, attentifs, et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science ; que la violation, même involontaire de cette obligation contractuelle est sanctionnée par une responsabilité de même nature, également contractuelle.

• soit en raison d'un acte volontaire ou non à l’origine d’un dommage, qui doit être fautif, et qui impose sa réparation.

Pour que la responsabilité et l’indemnisation conséquente soient mises en jeu, il faut qu’il y ait une faute, un dommage et un lieu de causalité direct et certain entre les deux.

Il faut savoir que c'est au patient qu'incombe la charge de prouver la faute, le dommage et le lien de causalité s'il veut se faire indemniser. C'est pour cette raison que le patient a souvent recours à l'expertise^[3].

Sauf que... en matière hospitalière, si l'agent fautif est fonctionnaire, c'est la responsabilité administrative qui aura pour objet de réparer le préjudice d'une victime potentielle, en l'indemnisant. Cela à l'exception d'une "faute détachable du service".

La responsabilité administrative est mise en jeu auprès des juridictions de l'ordre juridictionnel administratif.

Par conséquent, il faut bien comprendre que personne ne „décide” quel tribunal sera compétent, dans le cadre d'une option. C'est un ensemble de considérations factuelles et juridiques qui détermine la juridiction, du moins l'ordre juridictionnel.

Enfin, pour parfaire le propos, précisons qu'en cas de conflit de compétence entre les deux ordres juridictionnels, il existe un Tribunal des conflits, néanmoins rarement appelé á se prononcer.

Aléa médical

Evènement indésirable dont le pourcentage de survenue peut être connu, mais qui survient de manière totalement imprévisible.

Dans la Revue de l'Assurance Française n^o 6965 d'avril 1994, l'aléa est défini comme lié au danger généralement mesurable sur le plan statistique, mais non individuellement prévisible, d'un acte médical ou paramédical, susceptible de causer un dommage indépendant de tout état pathologique individuel.

C’est une complication non fautive, donc en principe non indemnisable. Elle est parfois gravissime. Son indemnisation peut être possible toutefois, entre autres, par l’intermediaire de la CRCI et de l’ONIAM. Il est arrivé que les juges "tordent" le droit, pour permettre l'indemnisation d'évènements douloureux et aux conséquences financières lourdes. Ils ont ainsi introduit entre autres, la notion de responsabilité sans faute.

Dommage

Dans la pratique, on constate une certaine ambiguïté entre le dommage et le préjudice, l’un servant souvent à définir l’autre dans le langage courant. Le dommage peut prendre plusieurs aspects. D’abord, il peut s’agir d’une atteinte corporelle entraînant une invalidité, avec ses variantes spécifiques que sont, la souffrance endurée (pretium doloris) et l’atteinte esthétique (préjudice esthétique). Cette invalidité peut avoir un retentissement professionnel, avec une perte de salaire, une réduction de la capacité professionnelle, voire une perte d’emploi, la nécessité d’un reclassement. Elle peut également avoir une incidence sur la vie courante, avec la perte d’activité ludique (préjudice d'agrément), le besoin d’aide spécifique (tierce personne), l’aménagement du lieu de vie et du véhicule.

Préjudice

C’est la conséquence du dommage, bien que, comme il l’a été indiqué, une confusion de langage existe. Au cours de l’expertise, on évalue les postes de préjudice d’une manière abstraite, en « pour cent » (invalidité), en septième (souffrance endurée, préjudice esthétique), ou en notant leur existence (préjudice d'agrément, préjudice sexuel, ...). Les juristes ensuite, font un chiffrage monétaire.

Échec médical

C’est la constatation qu’un acte médical n’a pas pu atteindre son objectif. La situation ne s’est pas améliorée, voire, s'est même aggravée. L'échec en soi, n'est pas fautif car il n'existe pas d'obligation de résultat en médecine, mais une obligation de moyens sauf si l’échec résulte lui-même d’une complication fautive.

Complication médicale

Evènement indésirable qui vient perturber le cours normal de l’évolution. La complication peut être fautive si l'obligation de moyens n'a pas été remplie.

Risque médical

Dans le langage courant, il s'agit d'un danger plus ou moins probable. D'un point de vue médical, il s’agit d’une complication, évènement indésirable, statistiquement connu, dont l'arrivée est imprévisible et susceptible de causer un dommage.

Le risque en médecine est constant, celui de faire ou de ne pas faire, car l’abstention peut être une faute (non assistance à personne en danger, par exemple).

L’interprétation du risque par les juristes montre une grande confusion entre le risque et la faute comme l’a montré le Prof. C. GRAPIN^[4]

Statistiques

L'erreur médicale serait responsable de près de 10% des accidents thérapeutiques dans le milieu hospitalier^[5].

Erreurs médicales en France

De 300.000 à 500.000 événements indésirables graves se produiraient chaque année, mais ils ne sont pas recensés. 10.000 personnes meurent chaque année à l'hôpital du fait de l'exercice de la médecine^[6].

Il n'existe pas de recensement des accidents médicaux. Pour certains, les hôpitaux pourraient faire systématiquement une enquête après chaque décès et pourraients constituer une base de données nationale.Selon ce que les spécialistes de l'aéronautique appellent une "analyse systémique du risque", des mesures correctrices pourraient être mises en place^[7].

Législation

loi de 2002 sur les droits des patients =

Depuis 2002, les erreurs médicales ont fait l'objet de plusieurs textes législatifs en faveur de la défense des malades. En particulier, la loi de 2002 sur les droits des patients (loi "Kouchner") a ouvert la porte à une indemnisation plus équitable de l'accident médical. Selon cette loi, tout accident médical reconnu comme tel peut donner lieu à une indemnisation. S'il est reconnu fautif après expertise, il appartiendra à l'assureur du responsable, médecin et/ou institution de soins, de proposer une indemnisation. S'il est non fautif et qu'il répond à certains critères de seuil établis par la loi, il sera pris en charge par l'ONIAM. Il appartient aux CRCI de statuer sur la recevabilité de la demande, le plus souvent par voie d'expertise. Cette demande doit être introduite selon des formes spécifiques mais globalement simples. La procédure est gratuite. Elle permet dans près d'un cas sur deux de régler le différend à l'amiable.

Cette loi s'applique également aux infections nosocomiales ou affections iatrogènes (c'est-à-dire purement liées à des soins).

Indémnisations

Depuis 2002, tout accident médical reconnu comme tel peut donner lieu à une indemnisation, gérée par l'ONIAM. L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) est placé sous la tutelle du ministère de la Santé.

En 2006, l'ONIAM a traité 735 dossiers dont le montant global du préjudice était supérieur ou égal à 15 000 euros et treize millions d'euros ont été reversés aux victimes, tous payeurs confondus (établissements de santé, assureurs, ONIAM).

Les établissements de santé sont les plus souvent mis en cause. Le « sinistre » relève dans 31 % des cas d'un « acte technique fautif » et 15 % des plaignants décèdent des suites de l'accident médical. Les actes de chirurgie sont de loin les premièrs responsables.

Exemples

• En 2003, l'AP-HP comparaissait pour la première fois devant le tribunal correctionnel de Paris en tant que personne morale, avec huit agents de l'hôpital Trousseau pour le décès d'un enfant de 23 mois hospitalisé pour une gastro-entérite aiguë, mort après une déshydratation et une perte de poids massive sans avoir été vu par un médecin durant 48 heures. Ce procès a donné lieu à des indemnisations allant de 1 000 à 10 000 euros et des peines de trois à six mois de prison avec sursis.
• Un enfant de 11 ans victime à Écully (Rhône) d'une surdose de morphine.
• Affaire de la Clinique du sport, à Paris: 58 patients ont contracté une infection chronique osseuse (ostéomyélite chronique) après contamination par une mycobactérie entre 1988 et 1993.

Références

Bibliographie

• Code Civil, sur Légifrance
• Code Pénal, sur Légifrance
• Y. Lambert-Faivre, Droit du dommage corporel / Dalloz, 2000
• P. Vayre et A.Vannineuse, Le risque annoncé de la pratique chirurgicale : complications, dommages, responsabilité, assurance - Springer-Verlag - Paris, 2003

Voir aussi

Liens internes

• Événement indésirable grave
• Erreur médicamenteuse
• Droit de la santé
• Droit des malades

Liens externes

• site des CRCI
• site de l'ONIAM

 Pour l’article homonyme, voir Erreur médicale (Dr House). 

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